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DRGs医保智能审核系统

时间：2019-12-30 11:00:05 来源：作者：

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序号	系统	功能模块简介	功能简介
1	医保智能审核系统	审核规则库、指标监管、数据分析	医保中心端审核系统基于医保政策、临床规范、用药指南等行业通用准则，自建22大类审核规则，共计600余万条细则。利用规则库可实现逐单、高效的费用明细数据审核，可有效识别出阶梯用药、重复收费、药品禁忌、超频次等违规行为，并提供权威的审核依据，确保合规合理，保障基金安全。
	DRG	CN-DRG	对疾病进行分组，CMI、时间指数、费用指数、安全等
2	医保智能监控系统	视频监控、身份核验、联网监管、电子地图、风险预警	在医保定点药店、医疗门诊的医保交易关键位置配置高清网络语音摄像机，对医保交易过程进行实时监控。在各医保定点药店收银台、门诊结算处的USB摄像机自动抓拍当前医保持卡人人脸照片，中心平台将客户端上传的人脸照片与医保结算系统注册的人脸照片进行人脸比对分析，确认是否参保人本人持卡消费。根据不同的查询结果在人脸识别服务器中建立相应的黑名单布控库，若前台再出现黑名单库中人员进行消费，中心会产生相应的报警联动。社保局可以根据需求进行人脸比对查询，可根据卡号进行人脸查询，能够查出有无一卡多人消费的情况；同时又能根据人脸查询卡号，查询出有无一张人脸对应多张卡号的情况，系统提供人脸比对、核验结果统计、黑名单报警统计、卡异常报警、人脸异常报警等多维度的风险预警提醒，方便监管工作更加针对性、精准性。
3	医疗服务评价管理体系	测评体系、调查分析、问卷调查、评价公示	对测评体系中医疗质量、就医环境、医德医风、医疗费用、医患沟通、医患流程、后勤保障等的维护。病人在完成就诊后对医院和医生进行评价，调查表根据就诊记录进行评价，门诊、住院对应各自调查表。根据服务体系规则展现评价结果。
4	信用评价管理体系	征信信息采集、征信建模、征信分析	建立征信指标体系，对各项征信指标进行统一管理。征信指标包括个人、医保医师、定点医药机构、药品医用耗材供应商、流通配送企业的征信数据。征信模型管理是对征信评价模型进行统一管理，包括对模型的新建、启用、停用等管理功能。个体征信分析能够对参保人、执业人员等独立个体进行征信分析。机构征信分析能够对定点医药机构、药品和医用耗材生产和配送企业等机构进行征信分析。
5	医保征信体系及反欺诈系统	医保反欺诈知识库、医保特征画像工程、反欺诈大数据分析	建设包含临床标准数据库、医学信息数据库、循证医学数据库、中医临床知识库和西医临床知识库在内的临床知识库，为大数据反欺诈分析提供临床决策标准。建设符合当地医保政策规则的医保政策知识库，为大数据反欺诈提供政策标准。针对已查实欺诈骗保的监管对象，形成黑名单数据库。利用外部数据库，如：公安、金融、工商等信息，形成疑似黑名单库。对医师、药师、参保人、医疗机构、设备等进行画像，生成特征标签。利用人工智能、机器学习等方式建立欺诈骗保模型，对医疗数据进行分析，筛查出疑似骗保行为。
6	医保监督指挥调度门户	数据页面管理、数据展示管理	通过主题集管理实现外部数据的分类管理，如参保业务数据、医保结算数据、医疗机构业务数据、三目基础数据等。
7	政策执行情况评估系统	宏观经济决策分析系统、宏观环境因素分析系统、宏观政策决策分析系统、大数据精算分析系统	数据驱动管理，通过多维数据建模，形成政策仿真、评估、决策
8	关键指标分析系统	实时监控（指标展示）、指标预测、分析报告	实时监控区域数据，通过大数据建模对实时数据进行展示、预警，形成各种分析报告，如：药品、疾病等分析报告。
9	即席查询系统	即席查询、数据报表、数据钻取	提供执行自定义查询的功能。包括用户拖动指标和维度、手动编写MDX的查询。执行查询后生成数据分析表格，表格和图形表格可以进行切换，图形表格包括柱状图、折线图、面积图、热点图、树状图、环形图等。把数据表的行和列进行互换展示，属于查询、展现范畴。

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