试 行）
广西壮族自治区卫生厅医政处
二〇〇九年六月
目 录
一、说明 ……………………………………………………………………………………………………………………………3
二、广西壮族自治区二级综合医院评审细则分值表 ……………………………………………………………………4
三、广西壮族自治区二级综合医院评审细则一类指标……………………………………………………………………6
四、广西壮族自治区二级综合医院评审细则二类指标……………………………………………………………………7
1.医院功能与任务……………………………………………………………………………………………………………………7
2.科室设置……………………………………………………………………………………………………………………………8
3.医院管理……………………………………………………………………………………………………………………………10
4.医疗质量管理与持续改进………………………………………………………………………………………………………18
5.医院安全……………………………………………………………………………………………………………………………48
6.教学科研管理与水平……………………………………………………………………………………………………………50
7.医院服务……………………………………………………………………………………………………………………………51
8.医院绩效……………………………………………………………………………………………………………………………54
9.技术水平……………………………………………………………………………………………………………………………57
10.主要统计指标……………………………………………………………………………………………………………………57
附件： 技术项目……………………………………………………………………………………………………………………59
说 明
一、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构。
二、本评审标准是自治区卫生厅在总结我区开展医院评审工作以来所取得经验的基础上，根据卫生部1997年下发的《综合医院评审标准》、《医院管理评价指南（2008年版）》的要求，结合《广西壮族自治区二级综合医院评审细则（1997年版）》等有关内容而制定。
三、评审标准：一类指标为否决指标，实行单项否决；二类指标为评分指标，实行千分制。
四、评分办法：一类指标有一项不符合要求，即为不合格；二类指标均不实行倒扣分，分值扣完为止，最后得分即为实际得分。
五、评审结论：甲等：总分达到900分以上，各一级指标得分达到该项指标分值的80%以上。乙等：总分达到750分至899分。合格：总分达到600分至749分。不合格：总分在600分以下（不含600分）。
六、相关统计指标和数据除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。
七、城市社区卫生服务中心不参加医院评审。
广西壮族自治区二级综合医院评审细则分值表
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项 目
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分值
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扣分
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得分
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项 目
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分值
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扣分
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得分
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最后得分：
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（五）信息管理
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10
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评审指标总分
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1000
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（六）财务与价格管理
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25
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一、医院功能与任务
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50
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（七）后勤保障管理
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10
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（一）医疗服务
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20
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（八）医疗仪器设备管理
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15
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（二）教学科研
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10
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（九）院务公开管理
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10
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（三）业务技术指导
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10
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四、医疗质量管理与持续改进
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452
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（四）预防保健
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10
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（一）医疗质量管理组织
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20
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二、科室设置
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30
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（二）全程医疗质量管理和持续改进
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30
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（一）临床科室
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20
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（三）医疗技术管理
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20
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（二）医技科室及其他业务科室
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10
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（四）主要专业部门质量管理与持续改进
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282
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三、医院管理
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170
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1.非手术科室
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35
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（一）依法执业
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35
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2.手术科室
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40
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（二）组织机构和管理
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20
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3.门诊
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10
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（三）人力资源管理
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30
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4.急诊
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30
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（四）应急管理
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15
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5.感染性疾病科
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7
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项 目
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分值
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扣分
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得分
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项 目
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分值
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扣分
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得分
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6.临床检验
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20
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（一）教学科研管理
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15
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7.病理质量
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7
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（二）教学科研水平
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15
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8.医学影像
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23
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七、医院服务
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30
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9.药事管理
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25
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（一）维护患者合法权益
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10
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10.输血质量管理
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20
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（二）服务行为和医德医风
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10
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11.医院感染管理
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45
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（三）服务环境和服务流程
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10
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12.病案质量管理
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20
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八、医院绩效
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30
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（五）护理质量管理与持续改进
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100
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（一）社会绩效
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10
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五、医院安全
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30
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（二）工作绩效
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10
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（一）医疗服务安全
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12
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（三）经济运行状态
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10
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（二）建筑、设备、设施安全
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10
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九、技术水平
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140
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（三）危险物品及要害部门安全
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8
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十、统计指标
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38
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六、教学科研管理及水平
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30
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广西壮族自治区二级综合医院评审细则一类指标
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项 目
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检 查 方 法
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检查记录
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结果
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1.医院核定并实际开放床位数应≥100张
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查阅卫生行政部门或编制部门文件，并实地检查，达不到要求不能参加二级医院评审。
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2.医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.88以上
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达不到要求为不合格。
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3.医院消毒供应室必须验收合格，取得自治区卫生厅发放的《医院消毒供应室合格证》
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未取得《医院消毒供应室合格证》即为不合格。
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4.医院无发生重大安全生产责任事故
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查卫生、安全、消防等有关部门提供的资料，医院发生一起造成人员、财产重大损失的安全生产责任事故，即为不合格。
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广西壮族自治区二级综合医院评审细则二类指标
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部颁标准
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评审细则及检查要点
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分值
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扣分标准
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实得分
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一、医院功能与任务
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50
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（一）医疗服务
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20
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能提供全面连续的医疗护理，预防保健和康复医疗服务。
1.承担地区的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务，抢救危重症，开展双向转诊。
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1.急诊科承担辖区内急诊病人抢救工作。年急诊量排在当地同级医院前两名
2.提供评审三年内辖区内危重病人抢救成功的病例和疑难病例。
3.查评审前三年内与一级医院或社区卫生服务中心（站）双向转诊（含产科急救转诊）的登记及病历。
|
2
2
2
|
不在前两名内不得分。
任一年缺资料不得分。
任一年缺资料不得分。
|
|
|
2.在综合性医疗服务的基础上，提供专科服务。
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1.各专科必须每周定期开展专科门诊，每周不少于两次。
2.各病区专科会诊记录，随机抽查内、外科某一病区专科会诊情况。
|
2
2
|
专科门诊少于每周两次不得分。
任一科室无专科会诊记录不得分。
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|
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3.按国家有关规定开展日常院前急救，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心做出应急反应，承担意外灾害事故的现场急救，并能接受成批病员进行院内急救。
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1.抽查急诊科医生、护士2人提问其对院前急救措施熟悉情况。
2.辖区设有120者必须自觉接受其所送的病人，或接受应急指挥中心的派遣。
3.有意外或灾害现场急救记录或有抢救措施，并配备有必要器材及药品。
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4
2
2
|
1.任一人不及格扣2分。
2.拒绝接收或推诿危重病人，每次扣1分。
3.无现场记录或抢救措施，各扣0.5分；未配备必要的器械及药品，口0.5分�！�
|
|
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4.参与、支持社区医疗、护理和康复医疗服务工作。
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1.各医院应按照卫生行政部门文件要求，开展社区卫生服务工作，或支援社区卫生服务工作。
|
2
|
1.未按卫生行政部门的要求开展社区卫生服务工作不得分。
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（二）教学科研
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10
|
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1.能承担中等临床教学和医学院校的临床实习。能培养临
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1.各医院必须主动承担卫生厅承认并指定的高等医学院校和中等卫生学校（含成人教育）实习生的带教工作。
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3
|
拒绝承担带教或擅自提高收费标准扣3分。
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部颁标准
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评审细则及检查要点
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分值
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扣分标准
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实得分
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床医学人才。并承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床专业进修任务。
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2．必须承担一级医院或社区卫生服务中心（站）医护人员进修。内、外、妇、儿等一级科室每年必须有进修生。
|
2
|
查评审当年资料，内、外、妇、儿科缺进修生，每科扣0.5分。
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|
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承担省级或市级科研课题
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评审前三年内必须有卫生厅或地市科委科研立项至少一项，或县、市局级2项（立项或成果鉴定）
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5
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不达标不得分
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（三）业务技术指导
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10
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对下级医院进行业务技术指导是医院的职责和义务，应与指定的一级医院建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目、解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才，完成当地卫生行政部门的卫生支农工作。
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1.每个医院必须与一个以上乡（镇）卫生院或中心卫生院建立业务合作关系。按照卫生厅制定的《广西二级以上医疗机构对口支援乡（镇）卫生院实施方案》开展对口支援工作。
2.各医院必须执行桂卫[1997]217号文，自1997年6月起凡申报晋升相当于主治医师、副主任医师资格的人员，在晋升前必须到县以下医院工作半年以上，才能申请晋升。
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4
6
|
未开展对口支援工作不得分，工作开展不好酌情扣分。
凡查出1名未按文件规定同意申报者扣1分，扣完为止。
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（四）预防保健
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10
|
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1.开展健康教育
2.开展并指导社区预防保健工作。
3.承担当地卫生行政部门交办的主要慢性非传染性疾�。ㄐ�、脑血管疾病、恶性肿瘤）的临床流行病学调查和防治工作，参与初级卫生保健工作。
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1.病房、门诊的健康教育宣传栏、每月必须换一次，查记录；现场提问病人对版报知识了解情况，
2.查社区内法定预防接种登记卡，妇女、儿童健康普查的资料（除职能移交社区卫生服务中心、站承担外）。
3.查阅开展慢性非传染病（至少两种）流行病学调查。监测工作的有关资料和有关防治方案的实施情况。
|
3
3
4
|
1.少一次扣1分
2.本院承担的辖区内计免低于85%不得分。
3.未开展不得分，少一种扣2分，监测资料不全扣1分，实施不好扣1分。
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二、科室设置
医院科室设置应与其功能任务和规模相适应，职能科室的设置应符合精简、高效的原则，
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30
|
|
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部颁标准
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评审细则及检查要点
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分值
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扣分标准
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实得分
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适应管理工作的需要，业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上加强专科建设。
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（一）临床科室
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20
|
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1.一级专业科室
应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗机构设置规划》的规定，有条件的可设家庭病床科（组）等。
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1.应设有急诊科、内科、外科（含皮肤科）妇产科、儿科、五官科（眼科、耳鼻咽喉科、口腔科）、感染性疾病科。
2.麻醉科须单独建科。
3.预防保健科功能健全并开展工作，家庭病床科可单独建科或设在预防保健科（预防保健和家庭病床职能移交社区卫生服务中心、站除外）。
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7
1
1
|
1.任一科缺者扣1分。各科必须单独建科，应有一个护理单元（20张）以上床位，否则不记分，除感染性疾病科、急诊科外。皮肤科床位不少于5张，否则扣1分。
2.未单独建科扣1分
3.无预防保健科扣1分；无家庭病床科扣0.5分。
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2.二级专业科室
内科：应设消化、循环、呼吸等专业科室（专业组）
外科：应设普外、泌尿外、骨科等专业科室（专业组）
妇产科：应设妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）
儿科：应设儿内、新生儿等专业科室（专业组）
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每个专业组至少有床位10张，并有专科门诊。
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11
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缺任一专业组扣1分。
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（二）医技科室及其他业务科室
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10
|
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应符合〈医疗机构基本标准〉，有条件可设统计室、图书室等。
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应设药剂科、检验科、放射科、功能检查科（包括超声室、心电图室、内镜室）、手术室、病理科、输血科（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室、图书室。
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10
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任一科不健全者扣1分。
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部颁标准
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评审细则及检查要点
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分值
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扣分标准
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实得分
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三、医院管理
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170
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完整版下载：
http://chisc.net/doc/view/4222.html
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