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加快電子病歷開發，促進醫院信息化建設
阮龍德上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院（上海!""#$%）
摘要：電子病歷是指計算機化的病歷，它不僅包括紙張病歷的所有信息，而且包括其他診療、服務、管理相關信息系
統。隨著醫學科學技術的迅猛發展，醫院的各種信息量大量增加，更需要建立電子病歷，它對提高醫療質量和醫院管
理水平有諸多作用。由于電子病歷涉及到的患者隱私、醫療安全、立法等敏感問題，制約了它的開發應用與醫院信息
化的發展。因此，目前急需解決的問題是，病歷信息的保密性、易于存取性及安全可靠性，并積極爭取法律界的支持，
早日確立電子病歷的法律地位，從而加快醫院信息化建設的步伐。
關鍵詞：電子病歷；醫院信息化；醫院管理
中圖分類號：!"#$%&’& 文獻標識碼：( 文章編號："))* + *,"-（’))’）)" + )),) + )&
" 信息時代呼喚電子病歷
病歷是患者的信息檔案，記載著患者在醫院的所有醫療
信息，透過病歷幾乎可了解醫院的各個方面，如醫、教、研、護
理、檢驗質量和服務，包括后勤服務，財務收費以及醫院的各
個環節的管理水平等。一份書寫認真、條理清晰、分析嚴謹、
診斷明確、治療得當的病歷猶如一篇好的醫學范文，對醫學
生來說，猶如一份理論聯系實際的好教材。病歷同時也是衡
量醫療行為有無過失，是否構成醫療事故的最具法律效應的
醫療文件。正因為如此，各級衛生行政部門非常重視病歷的
書寫質量，各種醫療質量的檢查乃至醫院的等級評審都以此
為主要依據。各級醫療機構也是非常重視病歷的書寫規范
化，將其作為對醫護人員重要的醫療質量考核指標之一。一
個世紀前延續下來的用文字書寫病歷至今仍然作為醫院診
療信息的主要載體為此耗費醫護人員的大量時間與精力。
開展和普及電子病歷的使用，將醫務人員的精力從病歷的書
寫轉到實際的診療護理和與患者的交流，是促使電子病歷發
展的一個必然趨勢。由于電子病歷涉及到患者的隱私、醫療
安全、立法等敏感問題，故而大多數醫院信息系統的開發都
避開病歷這一醫院的核心信息，這樣既制約醫院信息化的發
展，同時也造成人力、物力上的巨大浪費。因而，開發電子病
歷已成為醫院信息化建設向縱深發展、完善醫院信息系統、
促進醫院管理的當務之急。
’ 電子病歷的優點
科學技術的高速發展，要求醫院的信息系統必須以患者
為中心，并能處理臨床醫療和醫院事務性工作。因此，電子
病歷的需求隨著醫療服務質量、工作效率的提高而顯得尤為
重要和緊迫。電子病歷，不只單純是一份病歷的概念，它還
包括醫院管理信息系統、衛生經濟系統、遠程會診系統、公共
醫療信息系統，這些綜合信息構成了患者的治療基礎�；颊�
的核心信息就是病歷，各種醫療信息都是圍繞患者以病歷為
載體進行的。與傳統的手工病歷不同，電子病歷以電子信息
取代了傳統書寫病歷中的各項內容，它是通過計算機操作而
形成的�；颊呷朐簳r將其標識部分輸入計算機中，各相應部
門圍繞患者的治療、檢查等各種醫療活動，以此標識為入口，
輸入每位患者的醫療和管理信息，逐漸形成一份完整的病
歷，因此，離開電子病歷，醫院的信息系統是不完整的、低效
率的。我們可從下列幾方面充分感受到電子病歷的優越性。
!&’ 病歷的電子化可以使患者各項信息在院內各部門之間
流通，實現了各項檢查預約、報告檢驗結果、用藥信息的自動
傳遞，優化了患者的就醫流程，取消了醫囑轉抄，減少了醫護
差錯，使整個醫療過程更加方便快捷、合理，提高診治效率和
服務質量。
!&! 電子病歷使醫療信息由封閉式走向開放式，使得醫療
信息資源由過去的重收集，轉變為重使用。各級醫務人員在
不同崗位就可以利用服務器系統來調閱病歷，獲取各自所需
的信息，這對于醫生積累臨床診治經驗，提高醫療技術有極
大的幫助。衛生行政管理部門，可以隨時調閱各種病歷，并
對其進行瞬時臨床監控；各種考核（包括對醫務人員個人的
業務考核和對醫院整個醫療質量的考核）也可因此而增加客
觀性、科學性和經常性。
!&$ 電子病歷可確保病歷資料的完整、及時、可靠，病歷資
料不會丟失，并可節省以往紙張病歷資料所占大量貯存空
間。電子病歷使病歷管理實現了全自動化，從而提高了工作
效率。在保存如( 線照片或)*+ 等醫用影像資料片，即使
不保存膠片，而僅用電子信息保存的情況下，也能確保醫療
第’, 卷第’ 期
!""! 年$ 月
上海中醫藥大學學報
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