電子病歷的跨越式發(fā)展
李科威
科凌力醫(yī)學(xué)軟件(深圳)有限公司
【摘要】傳統(tǒng)病歷的醫(yī)學(xué)意義十分完整，它的問(wèn)題是效率問(wèn)題。發(fā)展電子病歷首先必須包羅傳統(tǒng)病歷的內(nèi)容，其次才是提高效率，最后是增加傳統(tǒng)病歷的輔助功能。目前中國(guó)的電子病歷有兩種進(jìn)展方式：一是設(shè)備集成法，一是模板編輯法；這兩種方法都不足以解決傳統(tǒng)病歷的問(wèn)題。那么有必要為電子病歷走上正常發(fā)展道路尋找第三種方向。本文提出電子病歷與醫(yī)學(xué)人工智能結(jié)合的道路，認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)是一個(gè)內(nèi)部關(guān)聯(lián)緊密的大系統(tǒng)，劃分為子系統(tǒng)各個(gè)擊破，有可能迷失整體方向，所以要有一攬子解決方案。事實(shí)上我們已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了從臨床診療到電子病歷的全部流程，完成了從上位臨床醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)解決下位電子病歷問(wèn)題的過(guò)程；所以本文就不是漫無(wú)邊際的摸索，而是比較精煉的總結(jié)。
【主題詞】病歷系統(tǒng)、SOAP病歷結(jié)構(gòu)、病歷模板、電子病歷、臨床信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)決策支持、醫(yī)學(xué)人工智能、臨床基本流程、IHE
一、電子病歷核心地位及其問(wèn)題
電子病歷是信息化時(shí)代對(duì)臨床醫(yī)學(xué)提出的要求。美國(guó)是醫(yī)學(xué)信息學(xué)領(lǐng)域的先驅(qū)，因此中國(guó)臨床信息系統(tǒng)的思想原型必然來(lái)源于美國(guó)。目前美國(guó)臨床信息系統(tǒng)走的一條主要路線是集成，被稱為‘全面醫(yī)療集成’(Integrating the Healthcare Enterprise)。IHE的目標(biāo)是整合醫(yī)院環(huán)境中以設(shè)備為主的各種信息資源，包括HIS、LIS、RIS、EIS等等，而這些系統(tǒng)的最終信息都可以為病歷所容納，所以‘全面醫(yī)療集成’的核心就被賦給了電子病歷，簡(jiǎn)稱EPR或EMR、EHR等。
下面圖一，是北京大學(xué)人民醫(yī)院信息中心何雨生教授從美國(guó)通用電器公司GE提出的醫(yī)院信息系統(tǒng)集成方案編譯過(guò)來(lái)的，中間的核心是EPR。因?yàn)樗骺臁⒌湫停M(jìn)的時(shí)間同步于HIS廠商準(zhǔn)備轉(zhuǎn)向臨床信息系統(tǒng)的時(shí)間，所以成為眾多HIS廠商研發(fā)臨床信息系統(tǒng)爭(zhēng)相仿效的模型，有著祖型的意義。在圖一中，EPR的外圍是標(biāo)準(zhǔn)接口群，通過(guò)接口標(biāo)準(zhǔn)組織起各種各樣獨(dú)立運(yùn)行的臨床軟件，再將這些軟件運(yùn)行的結(jié)果信息分別記錄到EPR，就實(shí)現(xiàn)了電子病歷的核心地位。
圖一：GE 提出的IHE 數(shù)字化醫(yī)院框架圖
IHE中電子病歷的核心地位細(xì)分析起來(lái)，似乎有些令人費(fèi)解：如果各種各樣儀器的信息集中存放在計(jì)算機(jī)里就成為電子病歷，那么傳統(tǒng)意義的病歷放在什么位置？或是被取代？或是另外單獨(dú)存放？
美國(guó)的臨床信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)是美國(guó)臨床醫(yī)療體系在當(dāng)前發(fā)展階段的子系統(tǒng)，應(yīng)該說(shuō)從病歷學(xué)的角度我們對(duì)美國(guó)的發(fā)展過(guò)程和現(xiàn)狀并不了解，單單憑廠商的具有商業(yè)宣傳意義的圖形定義電子病歷的地位，會(huì)不會(huì)有一些斷章取義的感覺(jué)？當(dāng)然，美國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展一定會(huì)受到大廠商的左右，大廠商依據(jù)自己的利益，越來(lái)越下功夫推動(dòng)以新診斷方法和設(shè)備主導(dǎo)醫(yī)學(xué)發(fā)展方向的趨勢(shì)，但他們也無(wú)法脫離醫(yī)療的根本。從電子病歷來(lái)看，電子病歷概念必然以傳統(tǒng)病歷概念為基礎(chǔ)；病歷的特點(diǎn)再加上電子的特點(diǎn)才能構(gòu)成了電子病歷的特點(diǎn)。因此要了解電子病歷，還必須首先了解傳統(tǒng)的病歷概念。
二、傳統(tǒng)病歷的記錄結(jié)構(gòu)和歷程
病歷在我國(guó)古代被稱為病案，早在西漢就已經(jīng)出現(xiàn)，宋代有醫(yī)案專著《傷寒九十論》，明代有《名醫(yī)類案》，清代有《續(xù)名醫(yī)類案》等等，逐步確立中醫(yī)病案為‘四診、辨證、立法、處方’的形式結(jié)構(gòu)。不過(guò)我國(guó)現(xiàn)在的病歷體系，主要還是受西醫(yī)特征的影響。
在公元前5世紀(jì)，古希臘希波克拉底時(shí)代的病歷，主要記錄發(fā)病前事件和疾病的過(guò)程，內(nèi)容是按時(shí)間順序記錄病人或病人親屬的敘述。古希臘病歷風(fēng)格持續(xù)到工業(yè)革命時(shí)代。17世紀(jì)受進(jìn)化論和分類學(xué)影響，病歷開(kāi)始有了‘一組癥狀表現(xiàn)等同于一個(gè)疾病’或者‘一個(gè)診斷解釋臨床上所有的癥狀表現(xiàn)’的思想；但是病歷的具體記錄方式還是因襲了從前。到1880年，美國(guó)Mayo診所中的病歷是記錄在醫(yī)生的收款帳簿上；1907年他們給每位病人分別建立文件夾；1920年診所要求醫(yī)生在病歷中記錄一組規(guī)定的基本數(shù)據(jù)，
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