佛山市社會保險綜合信息系統
核心業務系統之二(醫保支付)
定點醫藥機構接口方案
2007年11月
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趙書彥 2007-9-25 1.0 創建新文檔
目錄
第一章 前言 2
第二章 方案設計 3
2.1 定點醫藥機構接口目標 3
2.2 接口功能實現 3
2.3 接口方案描述 4
2.3.1 醫保獨立前臺系統 4
2.4 定點醫藥機構聯網和接入模式 11
2.5 客戶端配置要求 12
第三章 醫療機構接口改造工作指南 13
第一章 前言
定點醫藥機構端系統由于直接與參保人員就診就醫息息相關，因此在醫保信息系統的建設中起著舉足輕重的作用。
本著“方便、實用、統一、易操作”的建設原則，以不影響定點醫藥機構管理系統（以下簡稱HIS系統）的正常運作為前提，提出本接口方案。
名詞釋義
1、結算：本文中所指的結算指參保人員在定點醫藥機構就醫/購藥時按照醫保政策進行的費用計算和支付。結算時，根據參保人員的基本信息、就診信息、收費信息、政策參數信息等進行計算，得出結果為統籌支付金額、個人帳戶支付金額、個人現金支付金額等信息。
2、“三大”目錄：指基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄。三大目錄中，還包括了對應項目的自費比例、基準價格等信息。
3、定點醫藥機構：指定點醫院和定點零售藥店。
4、HIS系統：包括定點醫院的醫院管理系統和定點零售藥店的收費管理系統。
第二章 方案設計
2.1 定點醫藥機構接口目標
考慮到定點醫藥機構與社保局的建設要求，接口方案的設計需要負責完成以下功能：
1、實時結算 實現參保病人的醫療費用可在醫院以記帳的方式進行實時結算；
2、信息共享 醫保信息系統與定點醫藥機構收費管理系統間通過接口實現數據共享，避免定點醫藥機構的操作人員對同一信息的重復錄入；
3、醫療服務管理 社保局可對定點醫藥機構提供的服務項目和收費情況進行及時監督；
4、醫療費用信息處理 社保局可對所發生的醫療費用信息進行匯總，以進行分析；
5、結算管理 社保局與定點醫藥機構的費用結算通過“按月預結算、年度總清算”的方式進行。
2.2 定點醫藥機構聯網和接入模式
2.2.1 聯網圖示
圖一
圖二
2.2.2 圖例說明
針對佛山定點醫藥機構特點，我們提供兩套聯網方式。圖一所示主要為定點醫院聯網方式。醫保客戶端通過雙網卡分別同社保局和醫院交換庫進行相聯及進行數據交換。圖二所示主要為定點藥點的聯網模式，其通過社保局提供的醫保前臺程序直接聯網到社保局進行結算；針對規模較大的藥點，也可以采用定點醫療的聯網模式進行結算。
2.2.3 名詞說明
醫保客戶端
醫保客戶端運行定點醫藥機構醫保前臺子系統。分為住院業務客戶端、門診業務客戶端、藥店業務客戶端。
醫院交換庫
醫院交換庫采用DB2 ,用于醫保和醫院HIS系統交換數據，數據庫統一命名為fssbyyjhk,各醫院對其用別名分開，別名定義等候社保局統一分配。
應用服務器
應用服務器完成醫保費用結算等業務邏輯。
數據庫服務器
數據庫服務器存儲醫保結算業務數據。
2.3 接口功能實現
醫保系統與HIS系統的接口方案主要完成以下功能：
1、醫保系統功能 醫保系統實時完成參保人就醫登記、費用結算和出院登記等功能，滿足醫保業務的要求；
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資源大小：4.35 MB 
