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基于完整醫(yī)院信息系統(tǒng)的部門級(jí)全成本核算的實(shí)現(xiàn)
北京協(xié)和醫(yī)院
信息中心：李包羅 魏永華 閆世方 孫國強(qiáng)
財(cái)務(wù)處： 徐錫珠 徐麗波 戴 欣 馬 旭
改革辦： 白純政 李 玲 石紅兵
1 前言
北京協(xié)和醫(yī)院希望建立自己的部門級(jí)成本核算體系已經(jīng)有近十年的歷史了。近年來這種愿望隨著醫(yī)療體制改革的深入變的越來越迫切，這是因?yàn)椋?br />
三項(xiàng)改革（醫(yī)療衛(wèi)生體制、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、藥品生產(chǎn)流通體制）的目的就是用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，它逼迫醫(yī)院要千方百計(jì)地降低成本和提高服務(wù)質(zhì)量
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革正在把醫(yī)院驅(qū)向市場，醫(yī)院間相互競爭的態(tài)勢(shì)很快就會(huì)形成。當(dāng)醫(yī)院真實(shí)面對(duì)一個(gè)市場競爭的環(huán)境時(shí)，低耗高效就必然成為醫(yī)院必須努力追求的目標(biāo)
簡單的把獎(jiǎng)金和工作量及醫(yī)療收入掛鉤作為刺激職工工作積極性的分配方法已經(jīng)走到盡頭，出現(xiàn)了許多副作用，受到廣泛的批評(píng)
醫(yī)院醫(yī)療資源的合理配置需要部門成本核算
部門級(jí)成本核算是醫(yī)院人事制度和分配制度改革的基礎(chǔ)
醫(yī)院成本核算的運(yùn)用與成功會(huì)反過來促進(jìn)宏觀的衛(wèi)生體制改革沿正確的軌道前進(jìn)
盡管醫(yī)院對(duì)成本核算的需求十分迫切，但真正實(shí)現(xiàn)起來卻很困難，特別是精細(xì)的能輔助醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和分配的全成本核算。這里有認(rèn)識(shí)上的、技術(shù)上的和一些更深層次上的原因：
醫(yī)院長期以來習(xí)慣于扮演公益事業(yè)的角色，忽略經(jīng)濟(jì)管理。財(cái)務(wù)部門內(nèi)既沒有成本核算的部門設(shè)置，也沒有這方面的人員和技術(shù)儲(chǔ)備，更不要說經(jīng)驗(yàn)了
隨著改革的不斷深入，醫(yī)院內(nèi)對(duì)成本核算的必要性的認(rèn)識(shí)也逐步深入。一般說來，越接近高級(jí)管理層就越迫切。而在醫(yī)院醫(yī)、教、研活動(dòng)中起關(guān)鍵作用的專家、學(xué)者，有許多人不關(guān)心、不過問、不支持，甚至持懷疑態(tài)度
現(xiàn)有分配方法的既得利益部門會(huì)抵制新的核算制度的產(chǎn)生
醫(yī)院沒有統(tǒng)一的成本核算方法，企業(yè)的經(jīng)濟(jì)管理和成本核算方法許多不適用醫(yī)院，因此每個(gè)醫(yī)院都要花大力氣研究探索一套適合本醫(yī)院的算法，這需要人力、物力和時(shí)間
原始數(shù)據(jù)采集的困難是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本核算的重大障礙。無論收入類科目還是成本類科目，準(zhǔn)確、完整、及時(shí)的原始數(shù)據(jù)的采集是實(shí)現(xiàn)成本核算的先決條件，沒有計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的支持全靠人力是十分困難的
醫(yī)院現(xiàn)存信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)往往只著重于對(duì)窗口事物處理的支持，忽略了對(duì)高層經(jīng)濟(jì)管理、核算和決策的支持，甚至根本就不包括財(cái)務(wù)系統(tǒng)。導(dǎo)致窗口收集的數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)無法用于成本核算
非贏利性醫(yī)院的收費(fèi)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)受到國家的嚴(yán)格控制，其中許多是不合理的，脫離實(shí)際成本，不能體現(xiàn)技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，再加上“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的政策，這既增加了部門級(jí)成本核算的難度，又限制了成本核算的有效應(yīng)用
北京協(xié)和醫(yī)院的部門級(jí)全成本核算工作在院領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)多部門多年的通力合作，今天已經(jīng)建構(gòu)了一個(gè)完整的基本框架。它是完整的，因?yàn)樗嗽紨?shù)據(jù)的采集，成本中心和核算科目的建立，內(nèi)部核算銀行機(jī)制的運(yùn)作，數(shù)據(jù)的歸集與核算算法的確定直到報(bào)表的產(chǎn)出全過程；它包括了醫(yī)院的全部收入和全部支出；它擁有相當(dāng)?shù)撵`活性以適應(yīng)今后醫(yī)院需求的改變；特別地，它是基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的完整設(shè)計(jì)，因此它從誕生起就實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)化和自動(dòng)化。它是一個(gè)基本框架，因?yàn)槠渲械脑S多細(xì)節(jié)還需要在實(shí)踐中不斷的補(bǔ)充、完善。要使其成為醫(yī)院的一個(gè)日常使用的經(jīng)濟(jì)管理工具、各層領(lǐng)導(dǎo)者進(jìn)行醫(yī)院管理的科學(xué)依據(jù)，還有很長的一段路要走。
在此框架的基礎(chǔ)上，我們對(duì)醫(yī)院2001年1月到6月的收支情況按年初確認(rèn)的85個(gè)成本中心進(jìn)行了成本核算的試算。本文詳細(xì)描述了成本核算的全過程。讀者如果感興趣，可以把此文看成是我院部門級(jí)成本核算的技術(shù)白皮書。
應(yīng)該指出，醫(yī)院的部門級(jí)全成本核算是一個(gè)新生的事物，沒有成型的道路和方法可以遵循，大家都在摸索。雖然面向生產(chǎn)和產(chǎn)品的成本核算已有一整套的理論和方法，但由于環(huán)境和目標(biāo)的不同，我們只可以參考，不能夠照抄照搬。
2 基本概念與術(shù)語解釋
2.1 成本核算：指對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營過程中所發(fā)生的生產(chǎn)費(fèi)用進(jìn)行審核，并按照一定的對(duì)象（醫(yī)院是部門、病種、項(xiàng)目，工廠是產(chǎn)品）和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸集和分配；采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄓ?jì)算出各該對(duì)象的總成本和單位成本。通過成本核算，不僅可以考核成本的執(zhí)行情況，揭露經(jīng)營中存在的問題，還可以為制定價(jià)格提供依據(jù)。
2.2 成本中心（成本計(jì)算對(duì)象）：指醫(yī)院內(nèi)部參與部門級(jí)成本核算的基本單位，通常成本中心是一個(gè)或多個(gè)行政部門的組合，每個(gè)成本中心在信息系統(tǒng)內(nèi)均有一個(gè)唯一的內(nèi)部賬號(hào)與之對(duì)應(yīng)。附錄一給出了北京協(xié)和醫(yī)院成本中心的劃分情況。
2.3 利益中心：利益中心是指本核算算法中，以自己的投入去抵消自己支出的那些成本中心，自己的收入可能是來自病人的投入，也可能是來自醫(yī)院內(nèi)部的服務(wù)費(fèi)收入（例如供應(yīng)室、電話總機(jī)、司機(jī)班等）
2.4 費(fèi)用（管理）中心：是另一類成本中心，這些部門基本上沒有可計(jì)算的直接收入，其花費(fèi)將來要按一定算法以管理費(fèi)用名義分?jǐn)偨o各利益中心，例如各類行政管理部門、黨政部門、工會(huì)、信息中心……等。下圖表明了成本中心、利益中心和費(fèi)用中心的關(guān)系：
2.5 核算項(xiàng)目：核算項(xiàng)目是指為了明確表達(dá)各成本中心的收支項(xiàng)目而人為劃分的全院統(tǒng)一的歸集科目。與會(huì)計(jì)科目相類似，核算項(xiàng)目也是分層的，通常分為收、支兩大類，總賬和細(xì)目兩層。支出類核算項(xiàng)目又稱為成本項(xiàng)目。附件二給出了北京協(xié)和醫(yī)院核算項(xiàng)目的編碼。
2.6 分?jǐn)偅褐赋杀绢愴?xiàng)目費(fèi)用按一定算法向各成本單位的分?jǐn)偂＠绶课莸恼叟f與維修費(fèi)用，管理類費(fèi)用等。
2.7 分配：指收入類項(xiàng)目費(fèi)用按一定算法在相關(guān)科室間的分配，例如放射費(fèi)要在放射科與病人就診科室間分配，手術(shù)費(fèi)要在手術(shù)室與病人手術(shù)科室間分配等。
2.8 直接成本：指能被直接歸集到具體成本中心的成本類科目。
2.9 間接成本：指只有經(jīng)過分?jǐn)偛拍軞w集到具體成本中心的成本類科目。
2.10 核算部門與賬號(hào)：核算部門是成本中心的另一種叫法。賬號(hào)是核算部門在計(jì)算機(jī)內(nèi)部的唯一代碼；因?yàn)樗轻t(yī)院內(nèi)部銀行操作時(shí)用于各核算部門的賬戶編碼，所以亦稱賬號(hào)。
2.11 就診部門：指病人就診的科室，通常均為臨床科室或者醫(yī)技科室。就診部門亦稱開方科室。每個(gè)就診科室必可歸集到唯一的成本中心。
2.12 執(zhí)行部門：指直接為病人提供檢查、治療的科室。該科室可能與就診部門不相同（例如放射、CT、B超、化驗(yàn)等）。
2.13 完整的醫(yī)院信息系統(tǒng)：是指擁有下列四個(gè)基本特征的醫(yī)院信息系統(tǒng)：A. 擁有履蓋著全醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)。B. 有集中的數(shù)據(jù)庫，負(fù)責(zé)儲(chǔ)存和管理醫(yī)院的管理及臨床數(shù)據(jù)。C. 滿足全院需求的自項(xiàng)而下的設(shè)計(jì)。D. 數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)由發(fā)生地錄入，全院共享。
2.14 完整的醫(yī)院信息系統(tǒng)的子系統(tǒng)：是全院系統(tǒng)的一個(gè)有機(jī)的部份，集中于某些業(yè)務(wù)科室的信息處理業(yè)務(wù)，例如住院病人管理、門診劃價(jià)收費(fèi)、財(cái)務(wù)、藥庫……等子系統(tǒng)。
2.15 部門級(jí)信息系統(tǒng)：獨(dú)立的，過去單獨(dú)為某個(gè)科室，某項(xiàng)業(yè)務(wù)開發(fā)的擁有各自數(shù)據(jù)管理的分散系統(tǒng)，例如家俱管理系統(tǒng)、文具庫系統(tǒng)、獎(jiǎng)金系統(tǒng)等。
3 數(shù)據(jù)來源
伴隨醫(yī)院對(duì)外、對(duì)內(nèi)財(cái)務(wù)交易事件發(fā)生而產(chǎn)生的原始數(shù)據(jù)是成本核算的基礎(chǔ)。成本核算系統(tǒng)必需撲捉到每一次的交易。
收入類數(shù)據(jù)：
主要來自醫(yī)院已建成并成功運(yùn)作了三年的門診、急診劃價(jià)收費(fèi)系統(tǒng)；住院病人管理系統(tǒng)；特需門診的掛號(hào)系統(tǒng)；醫(yī)技科室和手術(shù)室的住院病人費(fèi)用登記系統(tǒng)；這些系統(tǒng)不僅能夠?qū)崟r(shí)地幫助用戶完成窗口交易業(yè)務(wù)，而且可以同時(shí)收集病人就診科室、執(zhí)行科室等核算歸集所必須的其他信息。
普通掛號(hào)收入，因?yàn)橄鄳?yīng)的掛號(hào)系統(tǒng)尚未投入運(yùn)行，目前只能取自掛號(hào)室的收費(fèi)日?qǐng)?bào)（只有總數(shù)，沒有分科），根據(jù)統(tǒng)計(jì)室的分科工作量月報(bào)（來自部門級(jí)信息系統(tǒng)）加權(quán)分配到各科室。
尚有一些其它的零星收入，像體檢收入，藥物實(shí)驗(yàn)收入，院間會(huì)診收入等則直接來自財(cái)務(wù)帳務(wù)管理系統(tǒng)的日支賬目。
成本類數(shù)據(jù)：
主要來自醫(yī)院計(jì)算機(jī)化的財(cái)務(wù)系統(tǒng)。在處理憑單的同時(shí)，對(duì)那些定義為核算科目的交易，錄入相應(yīng)的核算信息（科目歸屬和細(xì)化了的成本中心信息）
人力資源 工資/獎(jiǎng)金來自財(cái)務(wù)系統(tǒng)工資子系統(tǒng)
其它（退休、福利、醫(yī)療費(fèi)……）來自財(cái)務(wù)日支賬目。
儀器設(shè)備、固定資產(chǎn)和家俱折舊 來自儀器設(shè)備管理系統(tǒng)，由計(jì)算機(jī)根據(jù)各成本中心占有的儀器設(shè)備自動(dòng)計(jì)算。與財(cái)務(wù)系統(tǒng)的折舊額相比較不足的部分（主要是通用設(shè)備及算法不同所導(dǎo)致的差異）由財(cái)務(wù)直接列入待名細(xì)項(xiàng)目。醫(yī)院購買設(shè)備、家具的費(fèi)用不直接計(jì)入成本
各成本中心的材料消耗來自低值易耗品管理系統(tǒng)，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成，醫(yī)院購買材料的費(fèi)用不進(jìn)成本
五金、被服、文具的費(fèi)用來自支持醫(yī)院內(nèi)部銀行運(yùn)作的部門級(jí)子系統(tǒng)月報(bào)表，有財(cái)物日支系統(tǒng)錄入計(jì)算機(jī)
水、電費(fèi)、房屋折舊按各成本中心的占地面積分?jǐn)偅?cái)務(wù)處錄入核算帳
燃料、取暖、清潔、綠化費(fèi)等費(fèi)用由財(cái)務(wù)直接列入待名細(xì)項(xiàng)目
通訊費(fèi)用由電話總機(jī)提交各成本中心的費(fèi)用清單，由財(cái)務(wù)直接錄入
藥品的購藥成本由財(cái)務(wù)處按醫(yī)院財(cái)務(wù)制度將期內(nèi)藥品銷售額*（1-購銷差價(jià)率）獲得，藥品的收入則直接來自門診/住院收費(fèi)系統(tǒng)
辦公、差旅等直接管理費(fèi)用成本來自財(cái)務(wù)系統(tǒng)日支賬目。
下圖給出了核算的原始數(shù)據(jù)來源于不同的數(shù)據(jù)源的簡單示意：
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