入 院 記 錄
姓 名 **** 籍 貫
性 別 男性 單 位
年 齡 **歲 入院日期 0000-00-00 02：50
婚 否 已婚 病史采取日期 0000-00-00 02：53
民 族 漢族 病史記錄日期 0000-00-00 11：30
職 別 地方 病史陳述者 患者本人（可靠）
主 訴：車禍致腰部，右大腿疼痛2小時
現病史：緣于入院前2小時，行走時不慎被摩托車撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮膚青紫，皮膚無破潰，即時無昏迷及頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶及呼吸困難，無腹脹、腹痛，無四肢抽搐，急診我院，門診行X線檢查示：“腰椎及骶尾椎骨質未見明顯異常”。門診擬“1、腰骶部軟組織挫傷；2、右大腿軟組織挫傷”，收入科進一步治療。患者自外傷以來精神清楚，未進食，大小便未解。
過去史：平素身體健康，否認“肝炎”、“傷寒”、“結核”等傳染病史，無重大手術及外傷史，未發現食物及藥物過敏史，預防接種史不詳。
個人史：出生居住于原籍，無長期外出居住史，居住環境好，否認血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好，無毒物、放射性物質接觸史，24歲結婚，育1子1女，其愛人及兒女均健在。
家族史：父母身體均健康，否認家族中否認“高血壓”、“糖尿病”、“血友病”等遺傳疾病史。
體格檢查：體溫36.4℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓14/9Kpa。發育正常，營養一般，神志清楚，對答切題，被動臥位，檢查合作。全身皮膚無黃染，彈性好，無瘀點、瘀斑，無肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，球結膜無充血，瞼結膜無蒼白，鞏膜無明顯黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。外耳道無溢液，聽力正常。鼻翼無扇動，鼻通氣好，鼻竇區無壓痛。口腔粘膜正常。咽部無充血，扁桃體無腫大，無膿性分泌物。雙側頸靜脈無怒張，頸軟，氣管居中。甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側呼吸運動對稱，語顫對稱，雙肺部叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心尖搏動不明顯，心前區無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5㎝，無抬舉性沖動、震顫及摩擦感，心界不擴大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區心音正常，未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腸型。腹肌軟，無壓痛，肝脾未觸及。肝臟濁音界位于右鎖骨中線第五肋間，肝區及左腎區無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常發現。腰椎檢查詳見專科情況，余椎體各脊突無壓叩痛。雙上肢及右小腿皮膚無破潰，無壓痛，關節活動正常。右大腿檢查詳見專科情況。膝腱、跟腱反射正常。布魯金斯基征陰性，巴賓斯基征、凱爾尼格征未引出。
專科情況：神志清楚，腰椎生理彎曲存在，腰5骶椎正中見一約5㎝×8㎝皮膚紅腫，壓痛明顯，雙腎區無明顯叩擊痛，骨盆擠壓痛痛陰性，右大腿前內見一約5㎝×7㎝皮膚青紫，壓痛，雙足跟部無縱向叩擊痛，雙髖、雙膝、雙踝關節活動度正常，雙足背動脈搏動存在。雙足部及小腿部皮膚感覺正常。
輔助檢查：血常規示： WBC:9.78X109/L; NEU: 5.6 X109/L; RBC: 5.38X101
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