入 院 记 录
姓 名 籍 贯
性 别 女性 单 位
年 龄 岁 入院日期 0000—00—00 00：00
婚 否 已婚 病史采取日期 0000—00—00 00：00
民 族 汉族 病史记录日期 0000—00—00 00：00
职 别 地方 病史陈述者 患者本人
主 诉：转移性右下腹痛3天。
现病史：患者自述缘于本月29日下午5时许,无明显诱因出现上腹部闷胀不适,继之出现疼痛,呈阵发性加剧.感恶心,但无呕吐,无畏寒、发热，无腹泻。求诊于当地诊所,给予口服“西药”（欠详）效果欠佳,至28日上午7时，腹痛转移至右下腹，无它处放射痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。再求诊当地诊所，予以“输液”治疗（欠详），仍无明显效果，故转诊我院。门诊拟“急性阑尾炎”收入住院。发病以来，患者睡眠、饮食尚可，大小便正常。
过去史：平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史；无创伤及手术史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，否认疫水、疫区接触史，无毒物、放射性物质接触史，无嗜烟酒，22岁结婚，配偶体健。月经生育史：15———LMP2002-11-08，既往月经规则，经量中等，无痛经史，生育一子，体健。
家族史：父母体健，家族中否认“肝炎、结核”等传染病史，无“高血压、糖尿病”等遗传病史。
体格检查：体温37℃ 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压19/11Kpa。
发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，检查合作，对答切题。全身皮肤无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，辐辏反射存在。耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物，粗测听力正常。鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛，鼻腔通气好�？诖胶烊�，牙齿完好，齿龈无红肿，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，两肺呼吸运动对称，语颤均等，叩呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1cm处，心前区无抬举性搏动，心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部体检见专科情况。脊柱、四肢大关节无畸形，活动良好。神经系统无异常，肱二、三头肌、膝、跟腱反射正常，巴彬斯基征、克尼格征、布鲁金斯基征阴性。
外科情况：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，右下腹麦氏点有压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝脾肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。胃区无震水音。腰大肌试验（+），闭孔内肌试验（-）。
辅助检查：
最后诊断 初步诊断
急性阑尾炎 急性阑尾炎；
诊断日期：0000-00-00 诊断日期：0000-00-00
|
|
资源大�。�8.08 KB 
