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关于电子病历框架标准需求

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关于电子病历框架标准需求

关于电子病历框架标准需求
第四军医大学徐勇勇张玉海刘丹红罗小楠潘峰
（徐勇勇，第四军医大学卫生统计学教研室主任，教授，西安市长乐西路17 号，
710032，Tel:029-83374858，E-mail: fmmustat@vip.163.com）
【摘要】电子化的病历正在逐步取代纸质病历。但实现真正意义上的电子病历还有非常
漫长的道路，其中标准制定就是一项繁重而艰巨的任务。本文介绍了电子病历的基本概念、使
用电子病历的主要目的、电子病历的特征、电子病历标准的建模视角、电子病历的基本组成和
结构、分析了我国电子病历目前的发展情况。
一、电子病历的基本概念
提起电子病历，使人很容易联想到目前医院普遍使用的纸质病历。电子病历
的英文原文来源是Electronic Patient Record（EPR）或Electronic Medical Record
（EMR）[1]，准确的翻译应为电子化的病人记录或电子化的医疗记录。EPR 属于
电子健康记录（Electronic Health Record，EHR）的范畴。国际标准组织（ISO ）
2003 年2 月对EHR 的定义[2]：
EHR 是有关个人的、纵向的健康信息的集合，由医疗服务提供者输入或者确
认，并以电子化的方式存贮。这些信息被组织起来的最主要目的是支持连续的、
高效率、高品质的医疗活动，并且被安全的存贮和传输。EHR 存贮的个人信息包
括：历史信息、当前信息以及将来可以预期发生的信息。
EPR 与EHR 的主要区别在于记录的时间长度和记录范围。在时间长度上，前
者主要记录历次就诊或治疗信息 (接近于ICU 记录)，后者主要记录病人一生的健
康信息 (接近于健康档案)。在记录范围上，前者主要基于医疗活动，后者主要病
人的健康摘要，并且包含非医学因素。
二、使用电子病历的主要目的
如果说纸质病历的主要目的是探索和发现问题,最主要的受益人是病人和医
师，那末电子病历的主要目的是解决问题，对信息进行二次利用，使更多人获益[2]。
因此，电子病历的设计更强调满足二次利用的需求，即更加注重：
1．医治的合法性：提供医疗服务合法的证据，如医疗过程是否符合法律、医
师的资质。
2
2．质量管理：医疗服务质量跟踪研究、治疗与操作的监测。
3．教育与培训。
4．科学研究：发展和评价新的诊断方法、疾病预防措施与处置、流行病学研
究、人群的健康分析。
5．公共及人群健康：可以保证在突发的公共卫生事件中及时有效地做出决定
和管理。
6．政策制定：卫生统计分析、趋势分析、病例组合分析。
7．卫生服务管理：卫生资源的分配与管理、成本管理、报告及出版物、市场
战略、企业风险管理。
8．结算/财务/费用补偿：为保险机构、政府机构和基金组织提供信息。
三、电子病历的特征
1．真正以病人为中心，不仅包含病人的自身信息，而且要向所有参与医疗保
健活动的人提供相关信息，如社区保健、急诊服务、远程医疗等，不同于以医疗
机构为中心的历次就诊或治疗信息记录（门诊或住院病历）。
2．病人信息包含观测结果（已经发生了什么）、处置（决定应该做些什么）
和诊疗计划（计划做些什么）。
3．电子病历的概况水平具有广泛意义，也就是说，一些专门的信息-比如

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