電子病歷實現(xiàn)技術(shù)分析
電子病歷實現(xiàn)技術(shù)分析
濟南軍區(qū)青島一療信息科(266071) 魯永紅
濟南軍區(qū)總醫(yī)院信息科(250031) 楊欽鋒
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、
圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病
歷【】j。特別是住院病歷，在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、醫(yī)院統(tǒng)
計和疾病預(yù)防、歷史資料和法律等方面都有重要作用。醫(yī)生書
寫的病程記錄是完整病歷的重要組成部分。包括入院病歷、入
院記錄、診斷分析及診療計劃、病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄等。本文以
病程記錄為重點，結(jié)合筆者研究開發(fā)體會，探討了病歷數(shù)據(jù)組
元分類、病歷段版本、病歷書寫器界面、打印式樣、病歷保密、防
篡改以及病歷檢索對病歷數(shù)據(jù)的要求等電子病歷技術(shù)實現(xiàn)的
不可回避的關(guān)鍵問題，與同仁交流。
1．電子病歷數(shù)據(jù)的組元分類
電子病歷數(shù)據(jù)必須保證病歷信息的完整性、面向完整病案
的數(shù)字化。可是，病案首頁常是表格式的，體溫單是圖表式的．
病程記錄是以文字為主、夾雜特殊標記和圖形，如：術(shù)前討論記
I
錄中可以用圖形表示的具體計劃，口腔科牙齒缺損可以用
Ij·o
式樣的標記【2J。病歷表示方法的多樣性為病歷的數(shù)字化帶來
了困難。
筆者研究發(fā)現(xiàn)，可以把整份電子病歷解讀成以文字為基
礎(chǔ)，表格和組件對象嵌入其中而成的文檔，亦即。電子病歷數(shù)據(jù)
有文字、表格和組件對象三種基本組成單元(組元)。其中：組件
對象可以是圖表、圖像、數(shù)學(xué)公式等。如此分類主要基于：①文
字和表格的檢索價值高于組件對象；② 文字和表格支持廣泛，
如：RTF(Rich Text Format)、HTML(Hypertext Markup Lan
guage)、XMLl3j(eXtensible Markup Language)，特別是XML 已
經(jīng)被HL7(Health Level Seven)采用；③組件對象種類繁多，需要
專用解讀工具，但計算機處理方式類似，如：采用微軟OLE／
COM／DCOM／ActiveX技術(shù)：④ 組件對象一般需要較多的計算
機存儲資源，不與文字、表格分開容易造成計算機運算能力和
網(wǎng)路帶寬的無謂浪費。
2．病歷段的版本
住院病歷的病程記錄由醫(yī)生根據(jù)診療活動進程多次書寫
而成，為描述方便，我們稱一次書寫的病程記錄為病歷段，同一
病歷段可以有多個自然段，但具有共同的標題、書寫日期、簽
名。按醫(yī)療常規(guī)要求，病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，再由其上級
醫(yī)師(主治醫(yī)師、主任醫(yī)師或科主任)修改簽名；實習(xí)醫(yī)師書寫
的病歷要由其帶教醫(yī)師修改簽名，不能代替經(jīng)治醫(yī)師書寫的病
歷，歸檔時集中到一起附在經(jīng)治醫(yī)師書寫的病歷之后。這就要
求電子病歷要能夠為每一個病歷段保存三個版本：經(jīng)治醫(yī)師簽
名版、主治醫(yī)師簽名版和主任醫(yī)師(科主任)簽名版，結(jié)合病歷
段實際形成過程，解釋如下：
一個病歷段由經(jīng)治醫(yī)師創(chuàng)建、編輯、修改，自己認可后簽
名，形成經(jīng)治醫(yī)師簽名版，經(jīng)治醫(yī)師不能再對這個病歷段做任
何修改；主治醫(yī)師可以對經(jīng)冶醫(yī)師簽名版做修改，包括插入(在
衛(wèi)生統(tǒng)計2004年2月第21卷第1
某處新增加文字)、替換(將經(jīng)治醫(yī)師書寫的文字修改成其他文
字)、刪除(刪除經(jīng)治醫(yī)師書寫的文字)、移動(將經(jīng)治醫(yī)師書寫
的文字從原來位置移動到該病歷段內(nèi)的其他地方)和撤銷(取
消自己所做的某處修改)，自己認可后簽名，形成主治醫(yī)師簽名
版，經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師都不能再修改該病歷段；主任醫(yī)師仍然
可以修改主治醫(yī)師簽名版，如同主治醫(yī)師修改住院醫(yī)師簽字
版，修改完成、自己認可后簽名，形成主任醫(yī)師簽名版。至此．
一個病歷段形成過程結(jié)束，任何醫(yī)師都不能再對它作修改。
病歷段的這三個版本以醫(yī)師簽名為分界點，版本之間不同
標識病歷段的修改(過程)。
3．病歷書寫器和打印式樣
病歷書寫器用于經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷和上級醫(yī)師修改病歷，
它必須提供三個基本功能：① 上級醫(yī)師不能“真正刪除”下級醫(yī)
師書寫的任何內(nèi)容，但可以做刪除標記。② 為上級醫(yī)師至少提
供插入和刪除功能的操作，替換、移動可以由刪除和插入組合
來實現(xiàn)。③ 標識三個版本的能力。前兩條功能較易實現(xiàn)，第三
個功能的實現(xiàn)界面有三種式樣：一種是純文本界面，其中嵌入
特定標記符標識修改；第二種用不同的字體、顏色標識病歷內(nèi)
容所屬不同版本：第三種是類似于紙質(zhì)病歷式樣，具有所見即
所得的時尚特點。
病歷書寫器界面通常與其打印一同考慮。病歷的打印也
是電子病歷的技術(shù)難點之一，主要是因為續(xù)打和打印件要反映
出修改過程。所謂續(xù)打是指～ 張病歷紙可以打印多遍。后一遍
僅打印該頁的新做修改和新增內(nèi)容。續(xù)打是病歷無紙化實現(xiàn)
之前臨床實際需求。
打印內(nèi)容有三部分：經(jīng)治醫(yī)師簽名版(簡稱原稿)、主治醫(yī)
師所做的修改(簡稱一改)和主任醫(yī)師所做的修改(簡稱二改)。
續(xù)打時，不同病歷段打印內(nèi)容的類別可能不同，可以是原稿、一
改、二改及其組合“原稿+一改”、“原稿+一改+二改”和“一改
+二改”，這要求有相應(yīng)的狀態(tài)位分別表示相應(yīng)部分是否已經(jīng)
打印。
在打印位置控制上，原稿的打印位置直接緊跟上次打印位
置，容易控制。與修改結(jié)合起來，就要解決三個問題：在什么位
置打印修改，在被修改處怎樣標注修改，和二者之間的對應(yīng)關(guān)
系如何表示。理想狀態(tài)下，電子病歷可以智能或人機交互地在
頁面中尋找合適的空白(包括自然段尾部、頁面正文的四邊、甚
至行間)并在其中打印修改，修改與原稿之間可以用線連接，這
種方法接近紙質(zhì)病歷修改式樣；也可以將修改集中打印到頁面
的左邊界、右邊界或者頁腳中(頁眉用于裝訂)，用序號標注修
改與原稿之間對應(yīng)關(guān)系，這種辦法較前者易于實現(xiàn)。
4．病歷數(shù)據(jù)的保密和防篡改
病歷是病人在院診療活動的歷史記錄，具有法律憑證的效
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