醫(yī)療保健病歷在INTERNET時代的發(fā)展
Edward H.Shortliffe 美國加州斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)系
摘要
隨著自動化技術(shù)的進步比以往更有說服力，醫(yī)療保健病歷正在發(fā)展。促進那些發(fā)展是局域和廣域網(wǎng)絡(luò)，正象他們顯示的，基于計算機的醫(yī)療和健康病歷將比傳統(tǒng)書面病歷的電子化包含更多的內(nèi)容。在重構(gòu)患者信息管理環(huán)境和醫(yī)療保健環(huán)境中，系統(tǒng)集成已成為一個關(guān)鍵的組成部分。而在今后是否擁有醫(yī)療記錄集成的能力，部分依賴于現(xiàn)在全球各信息基礎(chǔ)研究部門對醫(yī)療及醫(yī)療保健的支持程度。
關(guān)鍵詞
電子病歷 因特網(wǎng) 集成化臨床工作站 萬維網(wǎng)
1 概述
有關(guān)"信息革命"的各類文章不斷出現(xiàn)在各種報刊、雜志中， 而我們的孩子也不可思議的將電腦作為學(xué)習(xí)、娛樂的日常工具。同樣的，臨床工作站業(yè)已成為各大醫(yī)院病房及門診辦公室的基本裝備。然而，許多評論員指出，作為社會基本要素的醫(yī)療保健部門在對于信息技術(shù)的理解方面、在對其特殊的應(yīng)用和功能策略的實踐方面、以及將其有效地與臨床工作相結(jié)合等方面的發(fā)展速度卻是最慢的。
值得注意的是直到70年代末期，第一臺個人計算機才問世。而"萬維網(wǎng)"也不過才出現(xiàn)五年而已。但在過去的十年中，幾乎所有的全球信息醫(yī)療保健系統(tǒng)都產(chǎn)生了廣泛的、革命性的變化。這些變化使得醫(yī)療保健規(guī)劃及管理者們很難及時制定相應(yīng)的對策。許多評論者確信這二者之間有不解之緣，而如何規(guī)劃21世紀的醫(yī)療保健環(huán)境則需要對信息技術(shù)在其中扮演的角色有一個深入的思考和理解。
現(xiàn)在，沒有任何一項有關(guān)臨床計算機化的課題，可以象電子病歷那樣獲得如此多的關(guān)注。醫(yī)療保健機構(gòu)已意識到，沒有現(xiàn)成的系統(tǒng)可以協(xié)助他們擬定戰(zhàn)略計劃以及在當(dāng)?shù)鼗騾^(qū)域的競爭環(huán)境中，使他們能夠更好地與其他健康保健機構(gòu)進行比較。在過去管理和財政數(shù)據(jù)是這些計劃的核心元素，但目前已不再是這樣了。而且，基于紙張的醫(yī)學(xué)病歷的低效率已越來越明顯[1]，特別是當(dāng)臨床醫(yī)師嘗試提高他們的工作效率時，不能很好的獲得臨床資料則成為他們所遇到的主要障礙。
展望電子病歷的前景 許多醫(yī)療保健機構(gòu)正在努力地發(fā)展集成化的臨床工作站。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，計算機工具不但可以協(xié)助臨床工作（化驗報告、醫(yī)囑錄入、轉(zhuǎn)錄報告的存取、遠程醫(yī)療以及決策支持），而且可以有助于行政及財務(wù)管理（住院病人的入/出/轉(zhuǎn)管理、物資管理、人事管理、、工資管理等諸如此類的工作）、科學(xué)研究（例如結(jié)果分析、質(zhì)量控制、臨床試驗和實驗方案的實施情況）、學(xué)術(shù)信息（例如，數(shù)字圖書館，圖書檢索以及藥物資料庫）以及辦公自動化（電子表格、文字處理系統(tǒng)等等）。關(guān)鍵的一點是，發(fā)展中的臨床工作站的核心問題是一個更具人性化的醫(yī)學(xué)病歷，它是臨床醫(yī)師及患者均可接受的、電子化的、保密的、易于存取的、安全可靠的、以及能與其他的非患者特異的信息相結(jié)合的系統(tǒng)。
傳統(tǒng)紙張病歷的缺點 基于紙張的醫(yī)學(xué)病歷已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需求。這種醫(yī)學(xué)病歷起源于十九世紀，是一種非常個性化的"試驗室記事本"。臨床醫(yī)生用于記錄他們對患者的病情觀察和治療計劃，以便當(dāng)下一次遇到同類患者時，可以幫助他們回想起此類病人的相關(guān)
細節(jié)。由于這些記錄并非滿足官方需要，也并不旨在為將來不同的醫(yī)師之間提供交流，故而這種病歷中只記錄了很少的化驗結(jié)果及臨床資料。幾十年來，這種滿足一個世紀以前的醫(yī)生的記錄方式一直在努力適應(yīng)不斷變化的健康保健醫(yī)療實踐的需求。
對于一個醫(yī)療工作者而言，無論是獲得有關(guān)特定病人的資料還是獲得與患者管理有關(guān)的一般信息都是一件令人頭痛而又常常遇到的困難。隨著提高臨床工作效率的壓力越來越大，醫(yī)療工作者正在呼吁一種更為可靠的系統(tǒng)，以便在診斷患者時可以幫助他們更容易更直接地獲得他們需要的信息。電子病歷方式可以實現(xiàn)以上這些希望，而且相應(yīng)地可以有助于提高醫(yī)療和生活質(zhì)量。
雖然對這種新的病歷保存方式的需求是很顯然的，但許多機構(gòu)仍然認為向基于計算機的無紙病歷過渡是具有挑戰(zhàn)性的。這迫使我們提出這樣的問題"現(xiàn)化社會的醫(yī)學(xué)病歷是怎樣的？目前的產(chǎn)品及系統(tǒng)與完整的醫(yī)學(xué)病歷的現(xiàn)代概念是否相匹配？"一些公司提供有關(guān)醫(yī)學(xué)病歷的產(chǎn)品，但是這些軟件包的功能性是有限的，很少能夠完全滿足醫(yī)療保健機構(gòu)各方面的需求。
如果我們能夠結(jié)合考慮產(chǎn)生和使用這種電子病歷的過程，而不僅僅把這種記錄方式看做在部門中來回傳遞一些信息，那么我們就更能體會到電子病歷的復(fù)雜性。例如在信息輸入方面，醫(yī)學(xué)病歷需要將資料的獲得與不同來源的信息相結(jié)合。為了提高實用性，這種病歷也必須提供一些常用功能，如顯示所需要的資料、分析這些資料以及使不同的人（包括不直接參與患者治療的間接病歷使用者）能夠共享這些信息。這種電子病歷不能只被看做一個對象或產(chǎn)品，而應(yīng)看做是管理機構(gòu)必需重視的、由信息技術(shù)支持的一套完整過程。就本質(zhì)而言，實施電子病歷是一項系統(tǒng)集成工作。所以，不可能為一個復(fù)雜的醫(yī)療機構(gòu)購買一套現(xiàn)成的醫(yī)學(xué)病歷系統(tǒng)，聯(lián)合開發(fā)是至關(guān)重要的。
電子病歷與臨床試驗 國際醫(yī)藥信息學(xué)會議的聽眾熟知自動化醫(yī)學(xué)病歷存在的爭議，這些爭論在有關(guān)計算機電子病歷的醫(yī)學(xué)協(xié)會的報告中都有記載[1]。一些人主張電子病歷對于支持臨床試驗是十分重要的，目前我們受限于笨拙地獲取臨床試驗資料的方法，這種方法主要依賴于將手工獲得的資料記錄于表格中，然后再輸入計算機數(shù)據(jù)庫中用于進行統(tǒng)計計算。這種方法非常耗費人力且容易出錯，在進行隨機前瞻性的研究中所需要的資金也是很多的。
圖一 電子病歷與臨床試驗 在進行臨床研究時使用電子病歷方式有很多優(yōu)勢。最突出的是它可以不需要手工從病歷記錄中獲取相關(guān)信息和填寫特殊表格。臨床試驗所需要的數(shù)據(jù)可直接從電子病歷中讀取。這樣，使試驗資料的收集成為日常常規(guī)臨床記錄的一個附代工作（見圖1）。其他的優(yōu)勢也會相應(yīng)產(chǎn)生。例如，這種記錄方式可以適應(yīng)研究計劃，可以向臨床醫(yī)生提示某一個病人是否符合試驗條件，或者當(dāng)一項試驗需要特定的處理計劃時，提供關(guān)于這個病人目前的相關(guān)數(shù)據(jù)。我們看到臨床試驗計劃的新的創(chuàng)作環(huán)境，它們可以確保臨床試驗數(shù)據(jù)與當(dāng)?shù)仉娮硬v標準相兼容。
常見問題 至少有四個問題一直在阻礙醫(yī)學(xué)病歷系統(tǒng)的建立：第（1），臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語的標準化；第（2），有關(guān)信息隱私權(quán)、保密性及安全性的顧慮；第（3），醫(yī)生輸入數(shù)據(jù)的挑戰(zhàn)；第（4），將病歷系統(tǒng)與健康保險機構(gòu)中的其他信息集成的困難。我主要簡單的討論前三個問題，然后在剩余的篇幅中討論第四個問題，重點強調(diào)由廣域網(wǎng)及Internet所提供的契機。
臨床術(shù)語的標準化 臨床醫(yī)學(xué)概念的豐富性和多樣化是制定能被廣泛接受的標準的臨床術(shù)語的主要障礙，它在電子病歷中必須適于記錄病人特殊信息。現(xiàn)有的標準只適用于較小的領(lǐng)域，（例如，ICD10， CPT， SNOMED， Read Codes， NANDA， DICOM，等等），但是沒有一種可以完全滿足電子病歷的需要。美國國家醫(yī)學(xué)圖書館已經(jīng)制定出"Unified Medical Language System,UMLS"以解決醫(yī)學(xué)術(shù)語的一致性問題。這一系統(tǒng)包括40種詞匯，在1988年時包括將近五十萬個生物醫(yī)學(xué)概念，有將近一百萬個術(shù)語去描述這些概念。
安全性、隱私性及保密性 許多人認為將患者的醫(yī)療信息貯存于計算機內(nèi)可能導(dǎo)致這些 |
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