医院医疗保险信息管理系统设计与实现
王立峰，陆婷娟
(解放军第一一七医院信息科，浙江杭州310004)
摘要：医保信息管理系统涉及医疗保险管理部门和医院医疗、财务、物资、信息等业务部门，是医院信息管理系统的重
要组成部分，文章介绍了医保信息管理系统的网络接口和费用结算、诊疗监控、财务管理等主要业务功能，并对其在医院
诊疗活动中的作用做了说明。医保信息管理系统的应用很好地满足了就诊病人不断提高的医疗需求，提高了医院医保
管理水平。
关键词：信息系统； 医疗保险；医院管理；医保接cr
Design and Implementation of Hospital M edical Insurance Information M anagement System
WANG Li—feng，LU Ting-juan
tInformation 5ec￡lon the ll7th Hospital ofPLA Haagzhou 310004,China)
Abstract： Medical insurance information management system relates to medical insurance management departments，and refers to
medical，finance，material，information departments of hospital，is one of the most important components of HIS (Hospital
Information System)．The network interface，fee counts，medical control and finance management of the system are introduced，and
its efects in medical treatment are explained．The application of the system well meets the increasing medical needs of patients
and improves the management level of hospital medical insurance．
Key words：inform ation system；medical insurance；hospital management；medical insurance interface
0引言
随着我国基本医疗保险制度改革的不断深入，参保人员覆
盖面越来越广，基本实现了人人参保，医院就医的几乎都是医
保病人。同时，随着通信网络的发展，与医院联网实时结算的
医�；乖嚼丛蕉啵奖９芾碇贫群褪侄稳找嫱晟疲谌葜鸩�
细化，需求层次逐步提高n ，医院对医保病人的管理渐渐深入到
各个医疗环节。随着医保业务范围和业务量的不断扩大，医保
信息管理系统作为医院收费系统的接口软件已显现出极为重
要的地位。
1医保接口
1．1网络总体结构
医保中心通过城域网与医院联网，同时在医院端配备前置
服务器，实现医院与医保中心的实时交易。前置机安装通信软
件或数据库管理系统，存放医保政策参数与病人费用明细等中
间数据，由双方共同管理 。
1．2系统安全性
医保中心服务器保存有参保人员的个人资料，特别是帐户
资金信息，涉及个人隐私。而医院HIS服务器中不但有医院历
年就诊病人资料，还有医院管理方面的数据。系统通过医保中
心提供的中间层接口软件，实现医院与医保中心的数据交换，
避免双方信息系统的互相直接开放。同时严格保证各自系统
与互联网的物理隔离，消除来自互联网的安全威胁，确保双方
数据万无一失。
1．3 数据交换
数据交换通过中间层DLL接口实现，采用定时刷新和实时
数据交换相结合的方式。
(1)收费项目、病种信息和政策参数由医保中心提供，医院
建立对照关系，定时交换，及时更新。
(2)参保人员帐户、待遇等个人信息，医院应用系统实时从
医保中心下载。
(3)参保人员门诊费用明细和结帐信息实时上传医保中
心，医保中心处理支付方案和个人帐户，返回结算信息。
(4)参保人员的住院登记、住院费用明细和特殊诊疗项目
申请，定时批量上传医保中心。
1．4数据一致性
通过医院和医保事务的一致来保证双方数据的一致性，利
用业务对帐查找并消除不确定因素造成的数据不一致。
(1)医保业务流程
医保病人的就诊结算业务流程与普通病人结算业务流程
的区别在于它必须依赖医保中心结算业务的成功，其流程如图
1所示。
业务开始
更新HIS数据库
提交医保中心交易
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