系統(tǒng)的運(yùn)行環(huán)境
1.1 硬件環(huán)境醫(yī)院在各個(gè)服務(wù)窗口放置客戶(hù)機(jī), 并且
在每個(gè)客戶(hù)機(jī)上放置一臺(tái)醫(yī)保IC 卡讀卡器, 客戶(hù)機(jī)通
過(guò)醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)連接到醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器, 醫(yī)院數(shù)據(jù)
庫(kù)服務(wù)器通過(guò)防火墻和路由及電信的醫(yī)保專(zhuān)線(xiàn)連接到
醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)。
1.2 軟件環(huán)境數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器配置ORACLE 數(shù)據(jù)庫(kù), 在
每臺(tái)客戶(hù)機(jī)上配置醫(yī)院實(shí)現(xiàn)接口的程序如掛號(hào)、門(mén)診
收費(fèi)、住院登記、住院收費(fèi)等和醫(yī)保接口程序。
系統(tǒng)的功能實(shí)現(xiàn)
由于國(guó)家目前沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn), 所以各
地的醫(yī)保政策都不盡相同, 與醫(yī)保接口的實(shí)現(xiàn)也各不
相同。目前廈門(mén)市與醫(yī)保系統(tǒng)的接口是通過(guò)文本的交
互方式實(shí)現(xiàn)的。
2.1 流程我院發(fā)出刷卡請(qǐng)求, 并生成相應(yīng)的文本請(qǐng)求
文件到指定目錄, 醫(yī)保程序自動(dòng)讀取文本文件并讀卡
后按規(guī)定格式生成文本文件返回卡號(hào)以及病人的相關(guān)
信息, 我院根據(jù)卡號(hào)得到病人的信息后, 把病人的掛
號(hào)、住院、收費(fèi)、出院記錄按規(guī)定格式生成文本文件傳
給醫(yī)保中心, 醫(yī)保中心提取數(shù)據(jù)并處理后把相應(yīng)的處
理情況用文本格式告知我院。
醫(yī)院和醫(yī)保中心雙方分別從對(duì)方的文本文件中調(diào)
出自己需要的數(shù)據(jù)保存到各自的數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器中。當(dāng)
數(shù)據(jù)格式不對(duì)或內(nèi)容不符合要求時(shí), 醫(yī)保接口文件會(huì)
值做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備。既往史是記錄病人既往的一般健康
狀況, 急、慢性傳染病史, 這是直接關(guān)系到病案用戶(hù)能
否獲得商業(yè)保險(xiǎn)賠付的重要依據(jù)。
1.3 手術(shù)和麻醉記錄是手術(shù)全過(guò)程的詳細(xì)記錄, 包括
手術(shù)經(jīng)過(guò)、麻醉方法和深度、術(shù)中輸血、輸液, 及其他藥
物和使用材料的情況, 不同的人工材料在醫(yī)保的支付
中是不同的。
1.4 醫(yī)囑單為醫(yī)保部門(mén)審核醫(yī)療費(fèi)用提供準(zhǔn)確信息,
有利于患者和醫(yī)保部門(mén)共同對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為監(jiān)督、檢
查, 也為統(tǒng)籌基金的支付和管理提供客觀依據(jù)。
2 病案的供應(yīng)和保存也影響醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠
2.1 保證病案的及時(shí)提供病案作為保險(xiǎn)理賠和支付
的重要依據(jù)。如在醫(yī)保機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司需要查閱時(shí)不
能及時(shí)提供必將影響理賠速度。因此, 要求病案管理人
員做到病案的及時(shí)收回, 及時(shí)歸檔, 堅(jiān)持和完善病案借
閱制度, 杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大
意, 都會(huì)影響病案的正常供應(yīng), 進(jìn)而影響病案的使用包
括保險(xiǎn)理賠。
2.2 病案的保管也會(huì)影響保險(xiǎn)理賠如果沒(méi)有完善、
科學(xué)的病案管理, 不能提供病案資料將直接影響患者
得到合理的賠償。病案保管工作的好壞, 直接影響病案
的供應(yīng)和使用。因此, 運(yùn)用科學(xué)的管理方法, 合理地規(guī)
定病案保管期限, 并做到病案上架及時(shí), 排列有序、整
齊清潔、查找方便, 完整無(wú)缺、防止損壞丟失。
2.3 病案的完整性管理使醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠有了可
靠依據(jù)殘缺不全的病案, 不僅反映在醫(yī)療質(zhì)量上不夠
嚴(yán)謹(jǐn), 也為臨床診斷和治療的合理性帶來(lái)困難, 還使教
學(xué)和科學(xué)研究工作得不到可靠的資料, 同時(shí)對(duì)醫(yī)療事
故, 醫(yī)療糾紛的處理和法律鑒定造成困難和不必要的
損失。一份完整的病案是病案發(fā)揮其使用價(jià)值的必然
要素, 也是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行理賠的重要依據(jù)。一份完
整的病案是醫(yī)生、護(hù)理人員、臨床各輔助科室還有病案
管理人員共同努力, 相互協(xié)作, 密切配合的結(jié)果。因此,
我們要加強(qiáng)管理, 互相協(xié)調(diào), 增強(qiáng)責(zé)任心。
參考文獻(xiàn)
1 盧莉娟. 強(qiáng)化病案管理適應(yīng)醫(yī)保制度改革, 中國(guó)病案, 2004, 1( 5) :
7
摘要醫(yī)保接口系統(tǒng)是醫(yī)保中心管理業(yè)務(wù)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體現(xiàn), 它將參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的掛號(hào)、住院、出院以及收費(fèi)信息采集
到醫(yī)保中心, 是醫(yī)保中心管理分析參保人員就醫(yī)情況和基金流動(dòng)情況的必要手段。
關(guān)鍵詞醫(yī)保接口系統(tǒng); 無(wú)縫對(duì)接; 數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器; 數(shù)據(jù)傳輸
醫(yī)院信息系統(tǒng)與社會(huì)醫(yī)保接口的實(shí)現(xiàn)
361003 廈門(mén)市福建省廈門(mén)市解放軍第174 醫(yī)院信息科曾晨曦姜新莉
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