电子病历是医院信息系统的核心，是计算机技
术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是现代
化医院质量管理和病案管理的必然趋势。数字化医
院已成为现代化医院的一种特征性描述，是医院信
息化发展过程中的必然结果，完善的电子病历系统
是建立数字化医院的必备要素[1]。我院自2006年
12月开始推行电子病历，现将情况介绍如下：
1前期准备工作
1．1 成立领导小组
由计算机中心、医务科、护理部、质控办等科室
人员参与。计算机中心负责系统的安装、调试与维
护；医务科和护理部根据我院的实际情况，结合《山
东省中医医疗护理文书书写规范》，负责医疗文书和
护理文书格式的审定与规范，制定统一的病历格式
及有关文字描述的部分，做到从字体、字号、字间距、
行间距等方面统一规范；质控办负责制定电子病历
相应的规章制度。
1．2 系统培训和模板制作
由计算机中心对医生工作站人员统一分期分批
进行培训，主要是病历模板的制作和电子病历的应
用。模板制作的好坏直接关系到电子病历能否顺利
应用，影响到医疗文书的质量。我们是骨伤科特色
医院，病种划分清楚，结合学科专业特点制作本科室
专业性较强的自用模板，医疗管理人员对模板进行
审核，最后由计算机中心人员统一整理创建在医院
信息系统(HIS)服务器相应的位置上。
1．3整体规划分步实施
一期工程：我们进行了HIS的全面升级，包括医
生下作站、护士工作站、药品、设备、消耗品管理、处
方发药与医嘱摆药、住院与手术登记及收费等一系
列模块。
二期工程：在HIS全面展开且运行稳定后，实现
影像传输与存储系统(PACS)、检验信息系统(LIS)
运行，实现了PACS与HIS、LIS与HIS的数据
融合。
在医生可以熟练下达医嘱、手术、检验、检查等
申请和开具处方，护十可以实行医嘱的转抄、核对、
执行后，我们开通电子病历。首先选择关节科、内科
做为试点科室，及时整理反馈出现的问题，不断优化
程序，运行稳定后才在全院展开。电子病历是医院
信息系统发展比较完善后的一个结果，需要整合其
他系统产生的电子信息。
2电子病历的特点
2．1 信息全面
电子病历不仅记录纸质病历的全部内容，还包
括CT、MRI、CR、DR、超声等影像图片、检验报告等
信息。把一个病人在医院的任何时间、任何科室和
各个信息系统中的不同记录结合成一个记录。使医
护人员阅读病历时更加直观与全面，有效避免临床
医师在病历书写时的缺项、漏项及书写病历的随意
性。使书写出来的病历达到格式上的规范化，记录
上的完整性，有效提升了病历的内涵质量。
2．2信息共享
通过电子病历与PACS、LIS有机结合，经治医
师能够在患者接受检查结束后的最短时间内，通过
医生工作站看到影像资料和诊断报告，以及各类实
验室检验检查结果的报告。有助于及时对疾病做出
诊断并实施治疗[2]，缩短了患者确诊时间和住院时
间，提高诊治效率与服务质量，加速病人信息在院内
各部门间的共享和流通。
2．3科研价值
据统计80％的临床科研的基础资料来自住院病
历，而电子病历为临床教学、科研提供了多种快捷信
息检索方式，如随机查询、疾病记录检索、疾病分类
统计等。实现了病历的自由检索，提高了病案使用
效率，为临床、教学、科研服务真正发挥了医疗档案 |
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