深圳龍崗中心醫院
臨床信息系統
項目建議方案
南京海泰信息技術有限公司
2009年4月
目 錄
1. 概述 4
2. 總體目標 5
3. 系統結構 5
3.1整體結構 5
3.2臨床資料數字化 7
3.3系統互連互通 8
3.4系統技術架構 8
4. 方案總體特性描述 10
4.1保護用戶投資 10
4.2技術先進性 11
4.3產品應用能力強 11
4.4集成經驗豐富 11
4.5控制風險，保障項目成功 11
4.7服務配套完整 12
4.8運行維護簡便 12
5. 應用集成方案 12
5.1集成內容 13
6. 系統功能特點 15
6.1以病人為中心的設計 15
6.2完整的臨床醫療數據 15
6.3結構化病歷 16
6.4自然語言的錄入方式 18
6.5臨床術語 18
6.6臨床診斷 19
6.13決策支持 19
6.14病歷質量控制 19
6.15客戶化設計，使用方便 20
6.16建立醫療數據庫 20
6.17支持數字醫療設備 20
6.18數據的安全性和一致性 20
6.19擴展性強 21
6.20XML技術 21
7. 系統功能簡介 22
7.1住院管理系統 23
7.2門診管理系統 55
7.3醫務科管理系統 76
7.4病人入出轉子系統 80
7.5醫療統計子系統 80
7.8合理用藥監測系統 81
7.8權限控制模塊 84
7.9病歷安全性 85
7.11安全性和機密性 86
8. 系統平臺 87
8.1 客戶端 87
9. 項目實施方案 88
9.1項目實施組織機構 88
9.2機構組成 89
9.3假設前提 89
9.4項目實施范圍 90
9.5項目管理 90
《項目周報》 91
9.6項目進度安排 92
第一階段：全部住院科室實施 92
第二階段：試點門診科室實施 92
第三階段：全部門診科室實施 93
第四階段：實施完成，項目驗收 93
9.7項目跟蹤及報告 93
10. 培訓總則 94
1. 概述
目前，我國多數醫院的信息處理基本上還停留在手工方式，勞動強度大且工作效率低。由于信息化建設的不完善，往往造成病人排隊等候時間長，輾轉過程多，影響了醫院的正常秩序。病案、臨床檢驗、病理檢查等許多寶貴的數據資料的檢索十分費事，甚至難以實現，對這些資料深入的統計分析手工方式無法進行，不能充分為醫學科研利用。在經濟管理上也因而存在漏、跑、錯費現象。醫院物資管理由于信息不準確，家底不明，造成積壓浪費。針對這一現象，許多醫院已經開始投入發展信息化建設。
電子病歷系統（CIS）是醫院信息化的基礎，其以病人為中心，面向一線臨床醫護人員。隨著現代醫療技術的發展，各種監護、檢測、記錄病人病情變化和診療計劃的信息量越來越大，內容越來越復雜。按照傳統的工作方式，臨床醫護人員每天要花費大量的時間和精力用于處理這些信息。實現電子病歷系統，就可大大提高醫護人員的工作效率，避免重復勞動，減少差錯，節省出時間用于臨床治療和科研。
在國內醫療行業信息化建設如火如荼的發展時期，對于全國廣大的醫院來說，更應該牢牢抓住這個契機，將醫院的信息化建設開展起來。并以信息化帶動現代化，提高整個醫學界的水平。
龍崗中心醫院作為深圳東部地區一所醫療質量、科研水平均較高的三級醫院，迫切需要通過加強醫院信息化的建設，提高工作效率，節省成本，增加門診量，提高工作質量，提高醫療水平，從而更好地為病人服務，為醫院帶來切實的經濟、社會效益；同時也通過信息化的建設為臨床診療、科研提供更好的服務，以使醫院的整體醫療水平、服務質量、科研水平提到一個更高的層次。
根據龍崗中心醫院的項目建設的初步要求，結合醫院信息化建設狀況和臨床業務要求，海泰公司結合自身的經驗，擬訂出龍崗中心醫院住院及門診信息管理系統項目的初步方案，供龍崗中心醫院參閱。
2. 總體目標
目前，醫院已有一些信息系統在使用，包括醫院管理系統（HIS）、檢驗信息系統（LIS）等。從醫院信息化的長期發展考慮，需要有一套完善的電子病歷系統作為醫院的臨床數據的基礎平臺，能夠在臨床業務上滿足臨床醫護人員的當前需求，并能夠隨著臨床診療的變化而調整，進一步符合臨床業務的需要。保證醫院的臨床數據的完整、準確，更重要的是支持臨床、科研、教學工作的廣泛開展。
系統主要包括住院管理系統、門診管理系統、病歷質量管理系統等模塊。能夠幫助醫護人員完成日常的臨床診療工作，提供歷史數據查詢和統計務等。
電子病歷系統作為整個醫療信息系統的核心組成部分，還將和醫院現有的信息系統進行整合，使得院內的各類數據共享，保證數據的一致性。
因此，系統建設的根本目的就是要在全院建立統一、規范的臨床數據基礎，滿足臨床醫護人員的日常工作需要，與醫院現有信息化系統進行整合，實現臨床和管理數據的共享，消除醫院內部的數據孤島；加強醫療管理，加強對病歷書寫規范的控制，提高醫生工作效率，同時加快門診病人就診流轉速度，提高對病人的服務質量；并能夠適應醫院的個性化特色，滿足重點學科的個性化需求，滿足臨床數據管理應用、臨床科研等方面的需要。在此基礎上通過系統運行和業務的不斷深化。重要的是滿足臨床的科研，數據檢索、分析等方面的需求。
通過本系統的實施，還能夠使醫院得到一個信息化建設框架，使今后的項目和系統能夠在這個框架下有序運行，并且以此推動醫院信息化建設走向深入。
3. 系統結構
3.1整體結構
龍崗中心醫院信息系統是龐雜而又要求精確的有機體系。總體可以分為電子病歷系統（EMR）、醫院管理信息系統（HIS）、醫學影像存儲和傳輸管理系統（PACS）、檢驗信息系統（LIS）以及各類醫技系統。因此，要求將這些部分有機地系統地整合，實現各類信息的共享和管理，以及在此基礎上的信息挖掘，從而進行進一步的醫療信息利用。以電子病歷（EMR）為中心，融合HIS和PACS等諸多系統的醫院電子病歷系統建設，是實現醫院信息系統比較可行的一種模型，國外也有可以借鑒的模式。如圖：
圖1 數字化醫院功能模型示意圖
其中，臨床信息是核心，所有醫療數據都要統一體現到臨床信息之中，臨床信息包含了病人的基本信息和病程的醫護信息等諸多臨床數據，而且臨床信息的建設涉及到整個醫院數字化建設的基礎設施的架構和選型設計，因此臨床信息既是核心又是基礎。
PACS系統，牽涉的醫療設備最多，最為貴重，數據標準最為復雜，新型的醫療設備大多附合數據的國際標準接口DICOM3，舊式的一些設備則無標準接口，此時要考慮進行該設備的二次開發或更新設備的問題，另外，PACS系統建設的成本投入也較大，它的數據存儲量和傳輸量也都比臨床信息大很多倍，而且還存在數據的無損壓縮、存儲、顯示等問題。但PACS系統也是成功實施數醫院信息系統的關鍵，它是未來醫院無膠片化的發展方向。目前，PACS系統已有國際組織對其建設的技術及數據標準進行統一管理。PACS系統不僅是實施醫院信息化的關鍵，也是有實現遠程醫療援助和診斷的有效手段。
醫院管理系統（HIS）要解決和實現的是將原來不同階段開發的管理信息系統轉換到以臨床信息為核心的信息查詢、統計、分析的資源管理系統，它是基于臨床信息和PACS上層的資源管理系統，為醫院為決策提供可靠的資料分析。
檢驗設備主要是通過管理系統（LIS）與臨床信息接口，使檢驗數據融合到臨床信息中去，它的建設有條件的話可以與臨床信息同步考慮，以臨床信息數據結構為標準進行接口程序的設計與開發。
藥品及物流管理系統屬于醫院的后勤保障體系，它要緊緊靠近臨床信息來建設，它的建設是對醫院的管理和運行的根本改變，牽涉到舊的管理模式的操作方式的改變，這一階段會直接關系到一些員工的切身利益，是醫院信息化推行中存在較大阻力和難度的部分。
當然，醫院還要與社會醫療保險系統有良好的接口，以及與醫院的電子商務建設有一體化的擴展接口，使醫院向社區延伸，變被動求診服務為主動保健咨詢服務，這是利用醫院信息化擴大醫院的影響力，擴大社區服務人群。
醫院信息系統還需要為各個臨床科室的臨床業務提供輔助診療、專家知識庫、臨床路徑、循證醫學等。所有這些的基礎是構建完成電子病歷系統，以此為基礎能夠面向臨床人員提供 |
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