TP-EMR電子病歷詞典
(內部資料)
北京天鵬恒宇科技發展有限公司
www.tphy.com.cn
目 錄
病歷 2
病歷書寫 2
門（急）診病歷 2
初診病歷記錄 2
復診病歷記錄 2
住院病歷 2
住院志 3
患者一般情況 3
主訴 3
現病史 3
既往史 3
體格檢查 3
三級檢診 3
輔助檢查 4
初步診斷 4
再次或多次入院記錄 4
２４小時內入出院記錄 5
４小時內入院死亡記錄 5
病程記錄 5
首次病程記錄 5
日常病程記錄 5
上級醫師查房記錄 5
主治醫師首次查房記錄 6
主治醫師日常查房記錄 6
科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄 6
疑難病例討論記錄 6
交（接）班記錄 6
轉科記錄 6
階段小結 7
搶救記錄 7
會診記錄 7
術前小結 7
術前討論記錄 7
麻醉記錄 7
手術記錄 7
手術護理記錄 8
術后首次病程記錄 8
手術同意書 8
特殊檢查、特殊治療同意書 8
出院記錄 8
死亡記錄 8
死亡病例討論記錄 9
醫囑 9
輔助檢查員報告單 9
體溫單 9
一般患者護理記錄 9
危 重患者護理記錄 10
病歷
病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
病歷書寫
病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
門（急）診病歷
門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。
初診病歷記錄
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。
復診病歷記錄
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
住院病歷
住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像 檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記 錄）、疑難病例計討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
住院志
住院志是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、２４小時內入出院記錄、２４小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院院記錄應當于患者入院后２４小時內完成；２４小時內入出院記錄應當于患者出院后２４小時內完成，２４小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后２４小時內完成。
入院記錄
患者一般情況
患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者。
主訴
主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。
現病史
|
|
資源大小：27.30 KB 
