電子病歷系統設想
前言：本次需求是參考目前國內電子病歷系統的相關功能，結合我院的實際而提出。第一大部分即電子病歷系統。電子病歷系統是本次系統開發的前提，因些需要完善電子病歷所具有的功能，主要是在電子病歷內容、病歷編輯器、輔助功能三個方面提出。一、要求內容結合我院的實際情況盡量完整，并將這一份完整的電子病歷統一存儲，在歸檔存儲最好能夠采用XML方式；二、病歷編輯器的內容盡量完善，功能要齊備，在必要的限制的基礎上，為醫生提供多種便捷方式；三、輔助功能部分，在醫生工作過程中，為醫生辦公提供幫助，為醫生的日常工作提供提引，成為醫生的小秘書。第二部分是質量方面的控制，質量的控制要求根據衛生廳質量檢查的內容進行時效性與完整性的檢查，同時可作出必要的邏輯性的檢查，同時對申請流程進行管理，因為這是關系到質量的較隱性部分，卻對質量的提高有著顯著的作用。第三部分：結合我院實際，將護士記錄加入電子病歷系統，并根據電子病歷開展后，對護理流程再造，其中護士執行的分類與劃分有著較大的挖掘潛力，此部分內容將由眾邦公司共同完成。第四部分：引進短信服務加強信息的溝通，分被動通知與主動通知，并將其貫穿到系統的質量控制與申請流程管理中。第五部分：引進PDA與移動查房，解決護士執行記錄與醫生查房問題。下面展開一下：
一、 電子病歷內容范圍：
1、 電子病歷內容應包括病人除圖片外的所有信息，分三個層次進行展開，第一層次如包括首頁、醫囑、病歷、檢驗結果、檢查結果、申請。第二層次如病歷按住院病歷、病程記錄、護理記錄、其他記錄等等，申請也可按會診申請、手術申請、檢驗申請等展開，第三層次是具體文件。各部分內容分可讀與可修改兩種狀態。首頁部分、醫囑、檢驗、檢查結果及電子病歷文書可支持XML存儲（討論）。
2、 首頁部分、醫囑、檢驗、檢查結果通過其他系統導入。導入的機制需要探討。
3、 申請單的形成。流程管理部分單獨分開。
4、 電子病歷文書部分的書寫。
二、 病歷編輯器的要求：
1、 提供自由文本錄人和結構化或半結構化數據錄人兩種錄人方式。如常見癥狀、體征及關鍵詞等結構化或半結構化數據模板。
2、 .實現各種病歷數據元素的整合、檢索和共享，使病人信息資源得到有序、有效的整合與利用。如系統定義的數據可以自動生成，各種檢查申請和診療申請可自動寫人醫囑等。
3、 屏蔽外部文件復制，即其他病人的文本和系統之外的文本不能復制，病人本人的文本和系統提供的“知識庫”內容可以復制。
4、 特殊打印功能。從形式上具有重打、續打、選頁打印;從內容上具有原件打印和清潔打印，清潔打印即屏蔽修改過的記錄，使文件版面整潔清晰。
5、 在線預警，為臨床醫師提供實時性輔助提示。
6、 建立在線幫助知識庫。如醫療護理技術操作常規庫、疾病治愈好轉標準庫、癥狀庫、體征庫和臨床用藥手冊等知識庫，輔助臨床診斷、用藥和檢查決策。
7、 修改痕跡保留。凡本人簽名確認的文件，均不能再修改，但可被有權限的上級醫生修改。上級醫生修改的文件，帶有標記。
8、 限制文件修改和刪除。未簽名確認的記錄醫生本人均可修改和刪除，已簽名的記錄本人即不能修改也不能刪除，有權限的卜級醫生可以修改_但不能刪除。
9、 建立獨特的病人信息采集編輯技術。特殊文本編輯語法。系統根據臨床病歷信息的描述特點，研制了一種專用文本編輯語法，有單選、多選、行選和有無選擇等。
10、 關鍵詞調用。關鍵詞是引導一組或一段文本的詞。如“意識”一詞，選中該詞后，即可調出“神志清晰、嗜睡、意識模糊”等一組規范描述“意識”程度的文字，如選擇“神志清晰’，，系統自動將“神志清晰’，代替“意識”寫入病歷文件中。
11、 “知識庫”輔助錄入。提供有關疾病的診斷、治療、用藥、輔助檢查等的理論、知識和方法的查詢，方便醫生在醫療過程中調用。
12、 重復信息自動生成。對病歷中的重復信息系統可自動生成，如:病人的姓名、性別、住院號等基本信息、已做的檢驗和檢查結果、已輸入的診斷等都可自動插入病歷文件相應的位置。
13、 規范化模板調用。如書寫現病史，可調用癥狀庫模板;書寫體格檢查，可調用體格檢查模板，系統提供了各個臨床專業常見癥狀和體征模板。
14、 信息整合共享。系統具有集成病人的相關數據的功能，如在書寫“術前小結”時，需填寫血常規，肝、腎功能，凝血功能等檢驗結果，系統可將自定義好已有的最近一次結果自動寫入“術前小結”指定位置。
15、 提供醫療文書常用符號集，如提供病歷書寫中常用的mmol/L, g,/L , 'C , mmHg等符號。
三、 電子病歷的動態質量管理
1、 有按衛生廳質量管理的時效性與完整性的管理。（目前程序完成重點）。
2、 有按內容的邏輯性判斷與提示。（需要一個字典支持）
3、 有按申請流程的跟蹤管理。（屬質量管理的隱性部分，單獨分開）。
4、 信息反饋。以每份病歷為單元，通過評分數學模型，對監控數據自動評分，按醫生個人、科室和全院分三類進行統計。
5、 建立病歷等級評判標準，按照衛生廳質量評分標準。病歷自動評分方法。自動評分流程系統識別到出院醫囑后，立即啟動評分程序，按照評分數學模型，對監控數據自動評分，并判定病歷等級。
6、 自動評分統計方式按醫師個人、科室和全院三種方式進行質量統計，也可以提供單病人病歷評分和選擇時間區間評分兩種方式。
7、 建立病歷評分數學模型如：Q一Tx 0. 6+ Cx 0.4
四、 申請流程管理。
能夠對申請進行流程化管理，對申請所處在狀態進行管理，并給短信通知，加快信息的流通，如急診檢驗一出，即可通知醫生。可以隨時查申請狀態。如何實現需要探討
五、 智能監控與在線預警
該部分內容是質量管理之外，同樣為提高質量管理有著顯著的作用，如通過定義，可實現對哪些病人進行監控，對哪些時間點，狀態點進行監控，達到什么狀態需要預警等等。在線預警同理，如一個急診病人需要哪些結果才能做手術，通過設置結果一齊，立即通知醫生。
1、 流程監控。以每個病人為單元，系統自動采集數據，持續在線跟蹤，并與標準對照，實時顯示各項監控結果。同時，對科室領導和醫院質控部門還可分別顯示全科和全院病人的監控狀態。
2、 在線預警。利用各種與病人診療密切相關的信息，為醫生提供實時幫助指引。例如，當下達了手術醫囑，系統立即提示:“組織術前討論了嗎?完成術前小結了嗎?手術同意書簽字了嗎?等一組術前準備的相關信息，反復給醫生予以提醒，達到預防遺漏、避免差錯的目的。
3、 智能判別。系統采用邏輯關系判斷方法，自動判別醫療過程中不同病情、不同階段，錯綜復雜的各種記錄哪些應寫、哪些應先寫、哪些可被其它記錄替代，使醫生能多快好省完成信息采集。
4、 智能判別的依據智能判別的基本依據是病歷文書之間的關系，他們相互聯系、相互依存、相互滲透，可歸納為以下6種關系:唯一關系、優先關系、等同關系、替代關系、并列關系、等級關系。
六、 電子病歷的管理
電子病歷作為一種信息，應該有一個管理的流程，在院病人管理規則多通過權限與層級管理自動判斷，出院病人與跨科病人則需要完善的歸檔與借閱手續來管理。
具體辦法如下：
1、由科室醫生申請借閱電子病歷住院號，電腦判斷是否有電子病歷，有才能借，并由醫生填寫借閱期限，最長一個月，借閱原因（做成字典），詳細說明。
病案室收到信息后，及時審核，并可修改期限。
2、被批復的病人，在綜合查詢中開一個，可閱讀借閱病歷，查病人信息。
具體功能如下：
1、建立一個醫生借閱電子病歷申請登記情況表
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