力融電子病歷系統基于BS系統架構設計,實現在一個登陸界面上根據不同的用戶權限登錄相應的工作界面.
Bindoc住院系統主要包括醫生,護士,醫務處,護理部,病案室,院辦,系統維護等七個工作站.首先先來介紹醫生工作站.進入登錄頁面,系統采用專科專入,現在使用的是神經外科醫生的用戶名,自動登錄到神經外科病房.登陸后進入病區一覽頁面,可以看到符合用戶觀察習慣的患者一覽卡,以及顯示在一覽卡上的各種提醒,如:病危,病重,護理級別,產科的嬰兒標識,登錄醫生的管床病人標識,以及患者的一些其他信息.可以通過護理級別對病人進行篩選.在隱藏欄,可以看到對病區情況的總結. 如醫生需要跨科室值班,可以直接切換病區,如從神經外科切換到產科,可以看到產科的患者一覽卡上帶有嬰兒標識.用戶可以通過”回病人卡片”在操作中隨時切換回主頁面.在系統首頁可以及時查看會診提醒,書寫會診意見.在系統首頁可以及時查看各種提醒,如文書編輯狀態.在這里,可以看到超時未完成文書的警示,如:入院記錄,根據規定要在患者入院八小時內完成,一旦超時未完成,系統會有警示,醫院也可以設置預警提醒,如將預警時間設置為2小時,那么在患者入院六小時后,如果文書還沒有完成,系統將會給予黃燈提醒.點擊患者小卡,進入病歷編輯狀態.
在患者信息頁面,醫生可以編輯患者基本信息.編輯好的患者信息將被同步讀取到護士站和住院志.在文書錄入頁面,可以根據不同科室的需要配置不同的文書類型,如婦科產科等專科文書.住院志的錄入,在現病史處,可以使用七要素的結構化模板錄入方式,在結構化模板上編輯的內容會自動生成一段描述文字到編輯框,可以幫助醫生快速完成現病史,規范文書格式,避免漏項,同時也為日后的科研,統計查詢,質控打下基礎.(符號講解)
診斷編輯功能,通過拼音取碼能夠快速取出ICD-10標準診斷名稱.通過病案室的通用診斷與ICD-10標準診斷的關聯功能,醫生可以取出通用診斷名稱,并可做編輯,如選中踝關節骨折,可以再編輯為左腳踝關節.選擇診斷類別,保存至列表,進行添加或者復制.
接下來介紹三級文本模板的使用,醫生在使用過程中可以自己建立模板,系統提供個人,科室,全院三個保存級別,若用戶選擇個人,在使用時只能自己提取使用,……………..選擇病種類,根據以下類別:年齡,性別自動生成模板名稱.保存好的模板要經由指定的審核醫生檢查確認無問題后才能使用.
提取模板:根據使用范圍,名稱在系統里搜索已經保存并通過審核的模板,對模板進行提取.模板內容會提取至相應的編輯框內,系統默認屏蔽數字等內容,用戶也可以自己設置過濾條件.避免因為使用模板造成數據或其他內容的差錯.
模板的審核與過濾條件的設置都在登錄頁面的模板管理小項里.
系統提供根據患者的住院號和姓名導入歷史病歷供醫生編輯,提高了錄入速度.根據住院號或姓名可以查閱病人病歷,進行導入
專科病歷結構化錄入,基于語義元素庫可以自定義各種病歷模板,如眼科結構化模板.數據類別包括現病史,既往史,體格檢查,專科檢查等.在專科檢查中還可以進行圖片編輯功能.
由于一份病歷(文書鎖定)可能是由多個醫生共同完成的.所以文書鎖定功能有效的保護了醫生編輯的文書不會被其他醫師同時改動.
系統可以與醫院原有的lis,his系統對接,方便用戶直接查看檢驗單.同時系統還具備對檢驗單中檢驗出來的異常數據進行提醒的功能,如在這張檢驗單上,我們可以看到有紅色標識顯示,提醒用戶.
病程,系統按照符合醫生閱讀習慣的以時間為順序的病程排列,同時用戶也可根據需要的文書類別進行查找.系統根據醫院分級制度對修改權限進行劃分,即上級醫生有權修改下級醫生的記錄,下級醫生不能修改上級醫生的記錄,同級醫生之間也不能修改,所有的修改都是留痕的,同時系統可以對因誤操作而保留的文書撤銷除痕.只有文書的撰寫者才有權刪除文書.
進入病案查閱可以查看修改痕跡,包括修改人,修改時間,和當時修改的版本,刪除的內容用紅色表示,新增的內容用綠色表示.
系統提供各種文書的續打印功能,如病程的續打印,用遮蓋框將已打印的內容予以遮蓋,遮蓋框的范圍可以自由選擇,并且可以刪除遮蓋框.
手術,系統按照手術分級制度設有手術申請審批功能,審批通過后用戶才能對相關文書進行編輯撰寫,在文書編輯中,系統支持多媒體編輯,用戶可添加相關圖片,音頻,視頻等內容.同時系統可以與麻醉系統做無縫接口,讀取手術麻醉的相關信息,如麻醉單,術前訪視單等.
會診,用戶可以在此提交會診申請(院內,院外),對會診文書進行授權.
系統提供所有可能的出院文書類型,用戶可根據實際情況進行選擇.
力融電子病歷系統能夠與大通用藥安全軟件對接,在醫囑開立過程中監測用藥安全.
醫生在醫生工作站可以同步讀取護理站資料,包括體溫單等
系統提供幾種常用報卡,..同時也可根據客戶需要提供個性化報卡,所有報卡都可以被統計.
系統將所有需要打印的文書集中處理,并且自動記錄每份文書的打印情況,包括打印次數,時間,打印者等信息,方便用戶進行成本管理.
系統根據科室需要提供診療規范,幫助低年資醫生在診療過程中盡可能少出現醫療差錯.
系統還提供科室管理功能,用戶可對病案進行整理,歸檔,或對歸檔病案發出查閱申請.
此外對于科主任,可以在此進行相應的管理工作,如:
1. 診療組管理,主任可以指定診療組成員,分配其各種操作權限,如…………
2. 質量控制,主任可以進行科室內病歷質量評分,包括主觀分與客觀分
接下來進入護士工作站.
以測試用護士長權限登錄進入神經外科病房,進入病區一覽卡,在這里除了可以看到和醫生站類似的患者一覽卡,還可以看到根據護理工作特點定制的各種信息,如病重提醒,病危提醒,七天沒有護理記錄的提醒,護理級別提醒,可以通過護理級別對病人進行篩選,當護理人員需要同時管轄兩個病房時,可以直接切換病區.
護理文書,護理人員常用的護理文書包括:體溫單,一般患者護理記錄單,危重患者護理記錄單.在體溫單群錄頁面,bindoc系統采用符合護士操作習慣的體溫單群體錄入操作方式,將體溫單上的常規錄入數據集中在一個頁面完成.并可通過對異常數據的過濾,從而提供多種方便用戶查看的展現方式.進入體溫單單人錄入界面,可以編輯多種特殊事件.如外出,請假,拒測等.可以跨天查詢體溫單.打印體溫單,體溫單打印預覽頁面,系統根據用戶錄入的數據刪選出異常數據供用戶打印.(體溫單查閱,打印頁面)
血壓群錄頁面,已修改過的內容用米黃色做背景,血壓快速錄入表同樣同樣提供篩選異常值打印功能.(血壓單打印頁面)
體溫單群錄頁面除了有方便用戶錄入的功能,還同時提供有各種操作中的提醒,如異常值,非法數值,7天沒有護理,7天需要打印等的提醒.
進入一般患者護理記錄單,文書查看區,文書編輯區,護理人員在使用過程中可以(模板)
……………….
進入首次護理記錄單,即入院評估單,進行結構化錄入,錄入后會生成符合護理人員用語習慣的自然語言.
在一般護理單和危重護理單的書寫過程中也可讀取首護記錄.
醫囑處理,系統采用確認,審核,執行三個醫療流程,嚴格控制醫囑處理流程,方便用戶全程監測醫囑執行的全過程.
系統提供與醫囑相關的各類卡單打印,包括輸液卡, 口服藥單 ,治療卡,醫囑執行單,還可以根據用戶需要個性化定制.
監測單,類別包括多功能無創監測記錄單,出入液量記錄單,血糖檢測單,基礎代謝率監測表.以下以出入液量記錄單舉例,系統能夠自動計算
除以上臨床業務外,在護士站,用戶還可以對病區進行管理,如對護理文書進行整理,歸檔,編寫交接班記錄,對不良事件進行上報等.
護士長也可在此進行簡單的管理工作,如:
1. 排班安排,護士長可以對病區內護理人員進行排班安排(排班表打印)
2. 工作量統計,系統根據病區提交的數據提供對護理工作的各種統計功能,用戶可以根據需要選擇需要統計的項目.
3. 對護理文書評分,
4. 編排護理組,
5. 設置護理標準化參數.
接下來介紹醫務處,護理部,病案室,院辦這四個以管理功能為主的工作站
在醫務處工作站,我們側重于各種醫療質控的設置及提醒.病案提供實時監控,按科室,
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