第2章醫(yī)療保險知識講義 2
2.1、醫(yī)療保險介紹 2
2.2、醫(yī)療保險政策 2
1、建立基本醫(yī)療保險制度的基本思路 2
2、基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍 3
3、基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳納 3
4、基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成 3
5、統(tǒng)籌基金和個人帳戶的支付范圍 4
6、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例 4
7、進(jìn)入統(tǒng)籌費(fèi)用的分解 4
8、大額醫(yī)療互助基金 5
9、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算 5
10、醫(yī)保計算演練 5
2.3、醫(yī)保接口實(shí)現(xiàn)方式介紹 6
2.3.1醫(yī)保接口數(shù)據(jù)流程圖 6
2.3.2醫(yī)保商實(shí)現(xiàn)方式 7
2.3.3醫(yī)保接口實(shí)現(xiàn)方式 8
2.3.4以實(shí)例進(jìn)行講解 9
附、新增一個醫(yī)保需要了解的內(nèi)容 9
第3章中聯(lián)醫(yī)保接口通用編制模型分析 11
3.1通用醫(yī)保接口對象模型介紹 11
3.2設(shè)計原理、目標(biāo) 11
3.3數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu) 12
3.3.1重點(diǎn)表 12
3.4提供的方法、功能說明及參數(shù)介紹（28個） 15
3.5門診業(yè)務(wù)流程介紹 21
3.6住院業(yè)務(wù)流程介紹 21
3.7公共函數(shù)的介紹 23
3.8公共窗體的介紹 23
3.9程序調(diào)用流程（程序執(zhí)行過程）介紹 23
第4章醫(yī)保接口開發(fā)培訓(xùn) 24
4.1 醫(yī)保接口開發(fā)規(guī)范 24
4.1.1 接口文檔分析 24
4.1.2 醫(yī)保接口設(shè)計 24
4.1.3 醫(yī)保接口編制（部分內(nèi)容摘抄自《醫(yī)保接口開發(fā)指導(dǎo)說明書》） 25
4.2 醫(yī)保接口調(diào)試（部分內(nèi)容摘抄自《醫(yī)保接口調(diào)試工作記錄表》、《醫(yī)保接口調(diào)試工作指導(dǎo)說明書》） 31
4.2.1 使用源代碼在實(shí)際環(huán)境中進(jìn)行調(diào)試時的環(huán)境準(zhǔn)備 31
4.2.2 使用源代碼在模擬環(huán)境中進(jìn)行調(diào)試時的環(huán)境準(zhǔn)備 32
4.2.3 配置非源程序環(huán)境下，調(diào)試環(huán)境的準(zhǔn)備工作 32
4.2.4 測試數(shù)據(jù)準(zhǔn)備 32
4.2.5 門診掛號業(yè)務(wù)調(diào)試 33
4.2.6 門診收費(fèi)業(yè)務(wù)調(diào)試 33
4.2.7 住院業(yè)務(wù)調(diào)試 34
第5章重點(diǎn)業(yè)務(wù)功能說明 34
5.1醫(yī)保業(yè)務(wù)參數(shù) 34
5.2醫(yī)保接口對碼 36
5.3就診登記流程 37
5.4門診多單據(jù)收費(fèi) 38
5.5校正流程 39
5.6醫(yī)保工具 39
第6章開發(fā)調(diào)試小手冊 40
6.1開發(fā)調(diào)試QA 40
6.2兩種常用開發(fā)語言的變量類型與VB變量類型的對照關(guān)系 42
6.3對于接口表的設(shè)計及初始化腳本的編寫方法的介紹 43
第2章醫(yī)療保險知識講義
2.1、醫(yī)療保險介紹
醫(yī)療保險：我國五十年代初建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險。它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項(xiàng)目之一。
醫(yī)療保險具有社會保險的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會性等基本特征。因此，醫(yī)療保險制度通常由國家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個人共同繳納，醫(yī)療保險費(fèi)由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風(fēng)險。
醫(yī)療保險就是當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會保障制度。
我國的醫(yī)療保險實(shí)施四十多年來在保障職工身體健康和維護(hù)社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用。但是，隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的確立和國和企業(yè)改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場經(jīng)濟(jì)條件下的職工基本醫(yī)療保障問題。
即基本醫(yī)療保險，為照顧社會絕大多數(shù)人的醫(yī)療看病費(fèi)用問題而設(shè)的保險，是對公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的制度創(chuàng)新和機(jī)制轉(zhuǎn)換。
五險合一：養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險和生育保險五個項(xiàng)目
2.2、醫(yī)療保險政策
1、建立基本醫(yī)療保險制度的基本思路
按照建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的需要和配套推進(jìn)國有企業(yè)改革的要求，根據(jù)現(xiàn)階段我國社會主義初級階段的基本國情，《決定》提出建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本思路，是“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”。
基本保障：是指基本醫(yī)療保險的水平要和我國社會主義初級階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，相應(yīng)的籌資水平要根據(jù)目前我國財政和企業(yè)的承受能力確定，只能保障職工的基本醫(yī)療需求；
廣泛覆蓋：是指基本醫(yī)療保險要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，不論是國有單位，還是非國有單位，不論是效益好的企業(yè)，還是效益差的企業(yè)，都要參加基本醫(yī)療保險；
雙方負(fù)擔(dān)：是指改變過去職工醫(yī)療費(fèi)由國家和企業(yè)包攬，個人不承擔(dān)醫(yī)療保險責(zé)任，實(shí)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用由單位和個人共同合理負(fù)擔(dān)；
統(tǒng)帳結(jié)合：是指基本醫(yī)療保險實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶，并明確各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付住院醫(yī)療費(fèi)用，個人帳戶主要支付門診醫(yī)療費(fèi)用。
2、基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍
根據(jù)國務(wù)院《決定》，我市基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍是：本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所
有用人單位包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位。對個體工商戶、 自由職業(yè)者，這次暫不納入到基本醫(yī)療保險的范圍。
3、基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳納
基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。不按時足額繳納的，不計個人賬戶，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。
職工以本人的繳費(fèi)工資為個人繳費(fèi)基數(shù)：
個人繳費(fèi)基數(shù)超過上年度本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資300%的，按300%計算；底于上年度本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資60%，按60%計算。
基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)率：
用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和8%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
職工按本人上一年月平均工資的２％繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
法定退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
4、基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成
包括統(tǒng)籌基金和職工個人帳戶構(gòu)成，統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算，負(fù)不擠占。
個人帳戶的構(gòu)成：
個人帳戶由職工個人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)劃入部分構(gòu)成。
職工個人繳費(fèi)全額記入本人個人帳戶；
用人單位交納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按以下比例劃入個人帳戶：
35歲以下的職工，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的1.3%；
35歲至44歲的，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的1.5%；
45歲以上的，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的1.7%；
退休人員按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的4%；
統(tǒng)籌基金的構(gòu)成：
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，除去按規(guī)定比例劃入個人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由社保中心統(tǒng)一管理。
參保人年齡 劃入個人帳戶的比例
35歲以下 按當(dāng)?shù)厣夏昶骄U費(fèi)基數(shù)的1.3%計入
35-45歲 按當(dāng)?shù)厣夏昶骄U費(fèi)基數(shù)的1.5%計入
45-退休前 按當(dāng)?shù)厣夏昶骄U費(fèi)基數(shù)的1.7%計入
退休 按當(dāng)?shù)厣夏昶骄U費(fèi)基數(shù)的4%計入
5、統(tǒng)籌基金和個人帳戶的支付范圍
統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。
個人帳戶支付范圍：門診、急診的費(fèi)用；到定點(diǎn)零售藥店購買規(guī)定藥品的費(fèi)用；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用；超過起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
統(tǒng)籌基金支付范圍：住院醫(yī)療費(fèi)用；特殊門診醫(yī)療費(fèi)，并實(shí)行統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)。
6、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例
統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是指在統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度，也就是通常所說的進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。
由于醫(yī)院的級別不同，起付標(biāo)準(zhǔn)也不同：
在一級醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的5%；
在二級醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的8%；
在三級醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的11%；
一年以內(nèi)多次住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上逐次降一個百分點(diǎn)。
最高支付限額是指統(tǒng)籌基金所能支付的醫(yī)療費(fèi)用上限，也就是統(tǒng)籌基金支付范圍的“封頂線”。
國務(wù)院《決定》明確起付線和封頂線，對于統(tǒng)籌基金的收支平衡是必不可少的，提出了分別按當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右確定起付標(biāo)準(zhǔn)，按當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右確定一個年度內(nèi)最高支付限額的控制額度。制定起付線和封頂線的目的，主要是考慮統(tǒng)籌基金的承受能力，保證收支平衡。對統(tǒng)籌基金來說，如果沒有起付線這個“門檻”，或者這個“門檻”定的過低，則會出現(xiàn)“門診擠住院”、“小病大養(yǎng)”等問題。統(tǒng)籌基金最高支付限額以當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右“封頂”，主要是為了保證統(tǒng)籌基金能夠支付絕大多數(shù)職工的大額醫(yī)療費(fèi)用，防止統(tǒng)籌基金超額支出。
根據(jù)進(jìn)入統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保病人的年齡段，規(guī)定了以下的統(tǒng)籌基金支付比例：
住院醫(yī)療費(fèi)用 統(tǒng)籌基金支付比例 個人支付比例
在職 退休 在職 退休
45歲以下 45歲以上（含） 45歲以下 45歲以上（含）
起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5千元（含） 70% 75% 85% 30％ 25％ 15％
5千元至1萬元（含） 75% 80% 90% 25％ 20％ 10％
1萬元至最高支付限額以下 80% 85% 95% 20％ 15％ 5％
特殊病種門診費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，支付限額以下的，按特殊比例報銷，癌癥病人晚期的放療、化療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費(fèi)用按90%支付，其他特殊病種按80%支付。
7、進(jìn)入統(tǒng)籌費(fèi)用的分解
甲類藥品報銷100%，乙類藥報銷80%，非醫(yī)保用藥不能報銷
A類診療報銷100%，B類診療不能報銷，C類診療根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的不同，報銷比例也不同：500元以下個人先自付15%，501～1000元個人先自付20%，1000元以上先自付25%。
A類服務(wù)項(xiàng)目報銷100%，B類服務(wù)項(xiàng)目不能報銷，C類服務(wù)項(xiàng)目報銷80%。
8、大額醫(yī)療互助基金
用于解決基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上的大額住院醫(yī)療費(fèi)用。所有參加基本醫(yī)療保險者均應(yīng)繳納大額醫(yī)療互助基金。繳納標(biāo)準(zhǔn)為：個人每月繳費(fèi)2元，用人單位按基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納。但具體的報銷辦法還未出臺。
9、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算
職工在就醫(yī)配藥時發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，屬于個人帳戶支付的，從個人帳戶中劃扣，屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)記帳。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保政策，對屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
10、醫(yī)保計算演練
測試用例：
病人：李芯；醫(yī)保證號：3344520929；密碼：960；性別：男；年齡：60；身份：工人；
退休證號：沒有；個人帳戶余額：300.00元；住院次數(shù)：0次.
1、 門診看病
姓名：李芯 性別：男 年齡：60 費(fèi)別：醫(yī)保 科室：外科
類別 項(xiàng)目 規(guī)格 單位 數(shù)量 單價 金額
西成藥 洛貝林注射液 3mg*1ml*2 支 10 1.3000 13.00
西成藥 安乃近片 100*1 片 100 0.0540 5.40
合計 18.40
應(yīng)收:18.40 醫(yī)保個人帳戶：300.00
2、 預(yù)繳款
住院號：4325 性別：男 年齡：60
住院科室：一病區(qū) 床號：3 醫(yī)保個人帳戶：281.60
預(yù)繳余額：0.00 未結(jié)費(fèi)用：0.00
姓名：李芯 結(jié)算方式：個人帳戶 金額：281.60
結(jié)算方式 金額
現(xiàn)金 5000.00
個人帳戶 281.60
合計 5281.60
收款時間：2001-03-25 14：00
收款元：周稀
3、 住院結(jié)算
記帳單：
病人：李芯 性別：男 年齡：60 費(fèi)別：醫(yī)保 床號：3 科室：一病區(qū)
類別 項(xiàng)目 規(guī)格 單位 數(shù)量 單價 金額 執(zhí)行科室
西成藥 泰諾感冒片 10 盒 10 12.50
125.00
西成藥 卡普欣乳膏 15g 支 10 24.0000 240.00
檢驗(yàn) 病理檢查 次 1 100.00 100.00
檢查 CT 次 1 1000.00 1000.00
合計 1465.00
藥品費(fèi)：365.00 檢驗(yàn)費(fèi)：100.00 檢查費(fèi)：1000.00
2.3、醫(yī)保接口實(shí)現(xiàn)方式介紹
內(nèi)容提要
這節(jié)我們主要介紹：醫(yī)保接口數(shù)據(jù)流程、醫(yī)保商實(shí)現(xiàn)方式、醫(yī)保接口實(shí)現(xiàn)方式，并以實(shí)例進(jìn)行講解，以達(dá)到對于醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)形式的了解。
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