遼寧省醫院管理評價指南
（三級甲等綜合性醫院復核評價方案）
（試行）
遼寧省衛生廳醫政處
二○○五年七月
參加制定的醫療機構名單
中國醫科大學附屬第一醫院、中國醫科大學附屬第二醫院、遼寧省人民醫院、沈陽市中心醫院、大連醫科大學附屬第一醫院、大連醫科大學附屬第二醫院、大連市中心醫院、鞍山市中心醫院、鞍鋼鐵東醫院、撫順市中心醫院、撫順礦物局總醫院、本溪市中心醫院、本鋼總醫院、錦州醫學院附屬第一醫院、錦州市中心醫院、阜新礦物局總醫院。
遼寧省醫院管理評價指南（試行）
（三級甲等綜合性醫院復核評價方案）目錄
（總分：1000分）
一、醫院管理（200分）………………………………………………………5頁
（一） 依法執業 （25分）
（二） 組織機構和管理（20分）
（三） 人力資源管理（40分）
（四） 醫療、醫技、藥事、輸血和護理管理（20分）
（五） 應急管理（10分）
（六） 教育與科研管理（20分）
（七） 信息系統（20分）
（八） 財務管理（25分）
（九） 建設、設備和后勤保障管理（20分）
二、醫療質量管理與持續改進（540分）……………………………………16頁
（一） 建立健全院、科二級質量管理組織（25分）
（二） 實施全程醫療質量管理與持續改進（30分）
（三） 醫療技術管理（30分）
（四） 主要專業部門質量管理與持續改進（355分）
（五） 護理質量管理與持續改進（100分）
三、醫療安全（90分）………………………………………………………43頁
（一） 醫療服務安全（50分）
（二） 建筑、設備、設施安全（20分）
（三） 危險物品及要害部門安全（20分）
四、醫院服務（100分） ……………………………………………………46頁
（一） 維護患者合法權益（20分）
（二） 服務行為和醫德醫風（30分）
（三） 服務環境及服務流程（20分）
（四） 嚴格價格管理，杜絕不合理收費（30分）
五、醫院績效（90） …………………………………………………………52頁
（一） 社會效益（30分）
（二） 工作效率（40分）
（三） 經濟運行狀態（20分）
附：遼寧省三級甲等綜合性醫院復核評價否決指標…………………54頁
一、醫院管理（200分）
項目 內容要求 考核要點 分 檢查方法
（一）依 法執 業 （25）
（二）組織機構和管理（20）
（三）人力資源管理（40）
（九）建設、設備和后勤保障管理
（20）
1、嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。
2、各項規章制度和崗位責任制健全。
3、加強各科室服務能力建設,提供與其功能任務相適應的醫療服務。
4、按照衛生行政部門核準的診療科目執業, 嚴禁使用非衛生技術人員從事診療活動。
5、專業技術人員具備相應崗位的任職資格, 不得超范圍執業。
6、醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和常規。
１、醫院管理組織機構設置滿足醫院各項管理工作需要，合理、高效。
２、醫院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫院管理工作，積極推進醫院管理職業化進程。
３、院級領導接受設區的市級以上衛生行政部門組織的醫院管理專業知識培訓，了解和掌握國家有關衛生管理法律、法規和規章以及有關衛生政策。
４、建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。
５、制定年度工作計劃和中、長期發展規劃并組織實施。
6、職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意。
1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業技術人員應當具備相應崗位的任職資格。
2、各管理部門負責人應當接受相應管理和法律、法規、規章等管理知識培訓。
3、建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼續教育制度并組織實施。
4、聘用的三級醫師結構合理。
5、護理人員的數量與梯隊結構合理，滿足保證護理質量的需要。
6、醫技人員的學歷和專業知識結構合理。
7、加強重點專科的學科建設和人才培養，人才結構合理。
8、學科帶頭人的專業技術水平領先。
9、實行崗位職務聘任制。
10、有相應的衛生專業技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序。
1、建立健全醫療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。
2、醫療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫技科室、藥學部門質量管理、評價和監督工作。
3、建立醫療風險預警機制，增強反應和處理能力。
4、職能部門能夠及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。
1、制定突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。
2、承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務。
3、能夠及時、妥善處理醫院內部發生的突發事件。
1、有承擔中、高等醫學院校教學任務的能力。
2、醫院應對職工實施繼續教育。
3、醫院科研管理規范，科研能力與水平逐步提高。
1、能夠系統、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效的信息。
2、信息系統滿足醫院管理和臨床工作需要。
3、醫院信息系統（HIS）符合《醫院信息系統基本功能規范》的規定，與其他醫療機構、衛生行政部門能夠實現信息共享。
4、信息系統運行穩定、安全。
1、只能設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統一管理。
2、按照《會計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》及國家有關規定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權債務的核算。
3、按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算，并嚴格執行預算。
4、建立醫院內部財務管理和內部稽核、控制制度。加強醫院成本核算，降低運行成本。
5、建立規范的經濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。
6、建立醫院獎金分配綜合目標考核制度。
7、嚴格執行國家價格政策，嚴格管理醫療服務收費和藥品價格。
1、發展建設應當符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃。
2、建筑布局應當體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要。
3、按國家法律、法規、規定組織實施基本建設項目。
4、對設備實行科學管理，購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類品目的大型醫用設備，按照規定申請配置許可。
5、健全醫療設備采購、保養、維修與更新制度，設備處于完好狀態。
6、加強大中型醫療設備合理應用情況分析。
7、后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質量能夠滿足患者治療需要。
8、職工對醫療器械和設備的維修服務滿意；醫務人員及患者對后勤服務滿意。 1、醫院應對全員進行衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和常規知識培訓；應嚴格執行相關法律、法規和規章。
2、醫院應健全各項規章制度，完善崗位責任制，并有監督考評辦法及整改措施。
3、醫院應制定加強科室服務能力建設計劃及措施方案；科室服務能力比首次評審有提高。
4、醫院診療科目應經過衛生行政部門核準；嚴禁將科室或房屋出租、承包給非本醫療機構人員或其他機構；嚴禁使用非衛生技術人員從事診療活動。
5、專業技術人員任職資格及執業范圍符合要求；無超范圍執業；院內外會診符合相關規定。
6、醫護人員應掌握《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》、《護士管理辦法》、《病歷書寫規范》、《醫務人員行為規范》等衛生法律法規；各科室應建立《XX科常見疾病診療護理規范》。
1、應健全醫院管理系統，合理設置組織機構，做好部門間工作銜接；各管理部門工作計劃和管理制度完善，實施方案及考評方法合理規范；醫務科、門診部、護理部等醫療質量管理部門責權明確。
2、醫院實行院長負責制, 醫院領導班子成員職責明確、各司其責；院級領導應以醫院管理為主，擺正與其原專業工作的關系，院長目標責任制明確，以醫療質量與病人安全的持續改進為主。
3、院級領導應接受相關衛生管理法律、法規、規章和有關衛生政策及最新管理理論知識培訓，了解和掌握相關內容。
4、應健全兩級管理責任制，有考核和獎懲落實記錄；醫院與科室應簽定責任狀，實現全方位責任管理。
5、醫院有科學、持續改進的醫院發展規劃和高效、可行的年度工作計劃，并組織實施。
6、院級領導及職能部門能有效地組織醫療服務，保證醫療質量；財務、后勤等部門能積極為臨床工作服務；滿意率＞90%。
1、醫院能按照國家有關規定和醫院實際需要合理配備相關人員。衛生技術人員占全院職工總數≥80%，床位:衛技人員≥1:1.05，全院護理人員占衛生技術人員總數的50%，醫師與護理人員之比為1:2，病房護士與床位比≥0.4: 1；配備副高職以上職稱的科主任；醫務科（含投訴辦）按不低于核定床位0.7人/百床的比例配備工作人員， 醫務科長要求臨床副高以上職稱。
2、醫院應組織或派出各管理部門負責人參加相關知識培訓，了解并掌握相關管理領域的進展。
3、建立與完善衛生專業技術人員梯隊建設制度和繼續教育制度，并有切實可行的實施方案，醫院設有專項資金保證。
4、三級醫師的數量比例合理；建立完善的初、中、高三級醫師崗位制度。
5、護理梯隊結構合理；根據病人數量、病種、床位的使用率和周轉率設置護理人員崗位；護理人員的數量滿足醫院的實際發展需求，建議探討實行彈性工作制。
6、衛生專業技術人員的學歷水平和專業與相應的技術職務相匹配，醫生本科以上學歷應為90%以上；醫技和護理人員大專以上學歷應為50%以上。
7、根據醫院的現狀和發展需要制定重點專科建設規劃，有資金保障；重點專科人才結構合理，有長期的發展規劃；重點專科特色突出、效益明顯。
8、重點學科帶頭人的醫療水平在本學科領域內具有一定影響，并有較強的科研和創新能力，近5年有主持省級以上科研課題或獲得科研獎勵以及在專業核心雜志發表論文；能夠帶動本學科整體專業技術水平的提高，促進學科發展。
9、有健全的崗位職務聘任制度并全面實行，有完善的考核機制和考評方法。
10、建立專業技術人員配置、聘用與實際服務能力評價制度；醫療服務質量管理部門參與相關人員評價、聘用等管理工作，有切實可行的實施程序。
1、有健全的醫療質量管理、藥事管理、院內感染控制、病案管理及輸血管理委員會等管理組織，并有相應的職責及落實措施；各委員會工作有計劃，活動有記錄，委員會成員具有專業代表性和一定的權威性。
2、設立質控機構并配備專職人員；有質量控制方案；定期對臨床科室、醫技科室、藥學部門進行質量檢查和評價；有質量教育培訓計劃和實施記錄。
3、醫院有完善的醫療風險預警機制；醫務和護理管理等部門對管理信息能及時收集、分析處理與報告；醫院對緊急、意外情況具有組織處理的能力。
4、處理醫療糾紛機構明確、配備專職人員負責處理醫療糾紛；醫療糾紛登記完整，能及時處理并化解矛盾，定期反饋結果，及時整改。
1、建立完善的應急組織體系，設立應急領導小組和應急處理機動隊；制定切實可行的應急預案；定期組織培訓、模擬演練。
2、負責處理突發公共衛生事件組織完善，有專人負責；人員配備合理，物質保障齊全。
3、有各種院內突發事件處理預案，程序合理，責任明確；突發事件的處理記錄完整、總結及時。
1、醫院有完善的教學管理制度和組織體系；
教學設備齊全、設施完善；師資資質力量雄厚。
2、職工繼續教育制度明確、有計劃及實施方案；承擔住院醫師培訓；規范進修醫師管理。
3、醫院應健全科研管理制度；科研檔案管理規范；承擔市、省及國家科研課題。
1、醫院建有較完善的醫院信息系統（HIS）（掛號、門診、病房、藥劑的等）；主要科室實現計算機信息管理，如醫務、財務、住院床位、設備等；有計算機管理機構及專職工程師。
2、建有LIS系統，檢驗報告、影像報告數字化；有設備和衛生材料管理系統；有醫囑和護理管理及病歷首頁系統；患者費用清楚，可以查詢。
3、醫院信息系統符合國家要求，并能與其他醫療機構、衛生行政部門實現信息共享。
4、計算機安全管理制度健全；硬件防護措施齊全；備份措施嚴格、合理；有專職系統維護人員。
1、會計崗位設置符合規定要求；醫院財務部門按規定核算所有收支和往來資金；醫院的出納崗位不能兼任收入、支出、往來和財產物資賬目；財務部門人員資格合法，負責人應具備高級會計師資格。
2、按制度要求設置會計科目、建立賬簿；會計核算真實、準確和完整；會計報表如實反映醫院的各項收支和往來款項；現金日記賬序時記賬，做到日清月結；醫院計提修購基金的正確性。
3、醫院編制預算要真實、科學、完整。
4、醫院的財務管理制度健全，財會崗位責任制度完善，稽核、內部控制制度到位。
5、醫院對重大經濟活動和項目采取領導班子集體討論，對維修、設備購置等按照政府采購的有關規定，辦理報批手續；對基本建設項目辦理報批手續后予以施工。
6、醫院獎金分配符合國家政策，有利于調動醫務人員和職工積極性。
7、信息數據庫中的收費項目、價格和計價符合國家收費規定，價格調整及時、準確；患者結算清單中的醫療服務收費項目和價格規范、準確。
1、總體發展規劃合理、可行，符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃要求；論證、預算及監測資料保存完整。
2、建筑設計充分體現“以病人為中心”的服務理念，布局及人流、物流流向合理；室內采光、色彩設計等符合要求。
3、基本建設項目論證充分，按規定程序審批；保存有完整的論證、預算及監測資料。
4、有與醫院規模和設備狀況相適應的設備管理組織，管理制度健全；購置的大型設備有可行性論證報告，甲、乙類大型醫用設備有配置許可證和使用許可證。
5、健全設備采購、保養、維修與更新制度；設備使用、運轉、保養、維修情況記錄及時；醫療設備、儀器完好率≥95%。
6、對大中型設備應用情況定期分析和總結。
7、后勤工作能滿足臨床需要；設立營養部，配備專職營養師，治療飲食處方科學、合理；治療飲食就餐率≥80%。
8、醫療器械和設備維修部門能及時、有效地為臨床科室服務，后勤保障能夠滿足醫患需求；滿意率≥90%。 4
2 1、查閱培訓內容，包括講義、學習材料及簽到等；查衛生行政部門執法記錄；查是否發布非法廣告。
2、查醫院及科室各項規章制度及崗位責任制度匯編；查考評辦法及整改記錄內容。3、查計劃及實施記錄；抽查一般科室和重點科室提供服務能力與首次評審時的變化。
4、查執法記錄及現場查診療科目；查是否存在出租、承包科室；隨機抽查病歷，查醫療活動是否由合法執業醫師完成。
5、抽查醫務人員技術檔案、專業技術職務任職資格證書及執業證書；查院內外會診制度執行記錄。
6、隨機抽查醫護人員對衛生法律法規及自己所在專業的診療護理常規的掌握情況；實地考察臨床基本操作是否規范。
1、核查醫院的組織機構設置；查閱人事部門醫療管理組織機構設置文件；查工作計劃、管理制度及相關部門的責權是否明確；查質量管理部門職責。
2、查閱院長及分管院長工作計劃及實施記錄；檢查院長行政查房、院長辦公會、院長接待日、院長主管工作會等工作記錄。
3、查閱院級領導接受培訓的有關證明；考核院級主管領導有關衛生管理法律、法規、規章、衛生政策以及最新管理理論知識的掌握情況。
4、檢查相關制度、實施方案、評價指標及獎懲措施和相關工作記錄。
5、查閱醫院發展規劃、年度工作計劃及落實情況。
6、隨機向職工發放不記名問卷調查表。
1、實地考察，查閱資料。
2、查閱培訓計劃；查相關參加培訓通知及學分證書等。
3、檢查制度及實施方案；專業技術人員的年度考核記錄和相關醫務人員培養經費的使用記錄等；隨機抽查相關人員繼續教育手冊。
4、實地考察，檢查編制。
5、查護理編制及檔案，實地考察。
6、查人事檔案。
7、檢查學科建設規劃和人才培養、資金投入記錄；檢查重點專科服務效率和水平。
8、查閱重點學科帶頭人近5年的相關材料：承擔國家、部委、省、市級以上科研課題數；國家級刊物發表論文數；參加國際學術交流次數；獲國家、部委、省、市科技獎項數。
9、查制度及考評方法，抽查人事檔案。
10、檢查制度、規劃及實施記錄。
1、查閱醫院相關文件及相關管理委員會的工作職責、工作計劃、成員名冊及活動記錄。
2、查閱質控方案、檢查記錄、培訓計劃和實施記錄。
3、查預警機制；查閱醫務科、護理部等相關工作記錄，包括應急事件處理記錄等；各科室的醫療、護理隱患登記情況及具體防范措施。
4、查閱相關衛生行政部門和醫院的資料；查醫療糾紛上報、處理、整改記錄。
1、檢查制度、方案、措施及工作記錄。
2、查閱相關衛生行政部門的資料；查閱醫院組織結構、人員、物資配備情況。
3、檢查相關預案和工作記錄。
1、查教學管理制度、完成教學任務（本科、碩士、博士教學等）、設備及師資情況。
2、查制度、計劃及實施記錄；查住院醫師培訓情況及進修醫師管理情況。
3、查制度及科研檔案資料；查獲獎及發表論文情況。
1、實地考察。
2、實地考察，抽調計算機儲存信息。
3、實地考察門診和住院醫生工作站、病房護士工作站、藥品管理、門急診掛號等部門。
4、查閱記錄，實地考察，檢查備份腳本和日志文件，并查驗備份文件。
1、實地考察財務部門；檢查醫院開立的銀行賬戶。
2、查閱醫院憑單和賬簿，檢查會計科目、會計賬簿的設置；抽取會計原始憑單，檢查醫院會計事項處理的真實性和準確性；檢查賬賬、賬證、帳表是否相符。
3、檢查醫院是否編制年度收支預算，查閱收支預算報表；對照財務決算報表，檢查執行各項預算情況。
4、檢查財產物資的入庫、領用、使用、報廢、調撥等管理制度；財會崗位出納、會計、主管會計、稽核崗位制度；報銷會計事項的手續制度。
5、查閱醫院會議記錄；查閱財務部門會計資料，對大型維修和大宗物品購置是否辦理了政府采購手續；基本建設是否辦理了報批手續。
6、查閱相關資料；了解職工評價。
7、查閱醫院財務會計報表；抽調信息數據庫；抽查病志和出院患者結算清單。
1、查閱與聽取相關衛生行政部門的資料和意見；實地考察醫院。
2、實地考察。
3、查閱資料，實地考察。
4、查看管理制度、論證報告及許可證。
5、查閱有關制度和設備檔案；核查部分實物。
6、查大中型醫療設備使用記錄和合理應用分析報告。
7、查閱治療飲食處方和營養查房記錄，核實就餐率，實地考察。
8、向職工和患者發放調查表，了解設備服務和后勤服務情況。
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