電子病歷質量實時監控系統
技術手冊
【開發背景】
近幾年，隨著醫院信息化建設不斷發展，各級醫院對電子病歷這一新穎的臨床醫生工作平臺從認識到重視，使它的應用日益廣泛，大有取代傳統手寫病歷的趨勢。
傳統手寫病歷由于各種臨床信息零碎繁復，也由于某些醫生們書寫病歷字跡難辨，且工作量繁重，導致病歷書寫質量難以保證，同時質控部門也難以及時對醫生工作進行監控，對病歷的分類存儲、查詢，以及數據統計都需要耗費大量的人力，病歷保密性難以保證等一系列問題。
針對傳統手寫病歷存在的缺陷，依據《廣東省病歷書寫規范》的要求,本“電子病歷質量實時監控系統” 進行歷時多年的研發，為病歷如何快速規范錄入、留痕跡修訂，數據安全存儲、質量實時監控、數據統計分析等問題提供了一個良好的解決方案。本系統對提高醫院的病歷質量管理水平和協助臨床醫生規范高效地進行病歷書寫具有重要的實用價值。
【系統技術】
• 采用PB雙層結構設計(C/S模式)
• 數據庫架構與HIS系統實現無縫連接
• 系統各功能實現模塊化設計,可靈活組建及自由定義
• 基于ICD10國際標準設計,與醫學知識庫互通互連
• 支持短信平臺的GPRS
【開發環境】
•客戶端
處理器：P4 1.8GHz或以上CPU
內存：256M 或以上(建議512M)
網卡：10/100M LAN 網卡
操作系統：Windows 2000、Windows XP（推薦）
最佳分辨率：1024*768
•服務器端
建議用專用服務器
操作系統：Windows 2000 Server；Windows 2003 Server
數據庫：SQL Server 2000
開發工具：Power Builder 8.0或以上
【系統特色】
系統可與各種HIS系統接口無縫連接，保證了數據的一致性。
電子病歷版式緊扣《廣東省病歷書寫規范》的要求
應用模板功能減輕臨床醫生書寫病歷的勞動強度，病歷錄入過程中的智能化下拉選項大幅減少打字量。
任務提示功能可按病歷書寫時限要求進行自動作出病歷書寫的工作提示，并可通過短信平臺向醫師作及時通知。
病歷修訂功能可以詳實的記錄病歷的修改信息，滿足了電子病歷的真實性和合法性要求。
權限分配可動態設置系統角色，并可根據科室或職稱進行批量授權，滿足的嚴格權限管理。
通過病歷分級對特殊病歷進行保密設置，確保病歷的私隱性質。
獨有的病歷質量實時監控功能，實現計算機對病歷的自動評分，質控部門可實時跟蹤病歷的完成情況。
通過病歷質量統計分析，進行科室或醫師之間的病歷質量評比，利于相互促進。
病歷數據自動轉儲，保證系統的高效運行，也滿足了醫院對數據安全性的需求。
【系統結構圖】
【系統功能圖】
【系統簡介】
病歷錄入
1). 系統模板以及智能下拉選項大幅減少病歷錄入過程中的打字量；
2). 與HIS連接保障數據一致性；
3). 病歷錄入時會彈出相應的醫學知識庫供醫師參考；
4). 支持文字、圖片、表格的混排格式；
5). 診斷錄入時支持ICD碼與診斷名稱的互換
智能提示
病人在入院之后，系統會根據病人住院診療情況向醫師作出相應的工作提示，提醒醫師按時按質完成病歷。
1). 病歷書寫期限的提示依照《廣東省病歷書寫規范》 ；
2). 距病歷完成期限2小時可通過短信平臺向醫師作及時提醒；
3). 系統根據入院診斷作出是否需要填寫傳染病報告的工作提示
4). 醫師開醫囑后有相應的病歷書寫提示,如開手術醫囑后出現需要知情同意書、術前記錄和手術記錄的工作提示
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