彈性結構化電子病歷系統的研發
梁志偉 王永運 楊文雄 張新云 劉保延 梁祖葉
摘 要 目的：針對臨床醫療實踐與科研信息應用對電子病歷提出的需求，研發一種可實現挖掘、
發現、分析及總結診療規律與知識，支持臨床決策的自由錄入彈性結構化電子病歷系統。方法：分
析電子病歷系統研發動因、應用現狀與發展趨勢，提出一種可用于挖掘與總結診療規律的知識發現
型的彈性結構電子病歷錄入模型；參照國家行業規范及自定義企業級標準與規范，采用可擴展性標
記語言（XML）結合關系型數據庫技術，通過自主研發互定位算法與敏感信息的節段式電子簽名，實
現電子病歷系統及其功能模塊的研發。結果：研發出具有彈性結構“即見所得”的電子病歷系統，
實現海量自由文本錄入、存儲、交換與處理，并確保敏感信息安全與可抗抵賴的電子病歷系統。意
義：提供了數據豐富、即時互見的信息存儲與交換平臺，輔助臨床醫療決策，推動臨床科研一體化
及醫院信息化建設。
關鍵詞 電子病歷 健康病案 XML 標準 彈性結構化 即見所得
1 引言
電子病歷系統的發展已經從最初單純地采用紙病歷圖像掃描，演變到用于解決病歷自然文本中
有用信息的提取和應用及支持臨床決策，甚至是應用標準實現信息共享的更高階段。然而現今醫療
衛生數據在支持衛生事業決策過程中仍存在著信息分散、醫院數據管理系統之間信息存儲結構標準
不一、信息難以相互識別和交換等不利因素。有學者提出了一種基于C D A 的結構化編輯器，用標
準術語進行結構化錄入，而該編輯器自動生成的自由文本一經修改，嚴格的結構化就遭到了破壞，
要進行必要的手工調整。也有一些學者提出了應用OpenSDE 建立特定領域期待學概念樹，實現電子
病歷系統的臨床錄入，而在臨床科研的病歷信息采集的可擴展與收縮性功能有待于加強。為應對醫
療信息系統發展及臨床科研對電子病歷性能提出的需求，在前期富知識發現型電子病歷模型研究的
基礎上，本文進一步提出研發集節段式電子簽名“即見所得”用戶界面于一體的彈性結構化電子病
歷系統。該系統能夠實現臨床醫療數據的自由文本錄入彈性結構化，錄入界面“即見所得”，有利于
挖掘、發現、分析并總結診療規律與知識，輔助支持臨床決策，對加快推動醫院信息化建設，促進
臨床科研一體化有輔助意義。
2 方法與系統方案
2.1 建立基于XML標準規范 電子病歷需要實現互操作性離不開信息標準化。XML(eXtensible Markup
Language，可擴展性標識語言)作為互聯網應用標準語言，逐步成為互聯網上進行數據交換和傳輸提
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