電子病歷無紙化存儲條件已經成熟
王景明①
①解放軍251 醫院，075000，河北省張家口市建國路13 號
摘 要 試圖通過電子病歷使用及無紙化存儲消除醫療過程紙張病歷這一信息孤島，使醫院信息系統橫
通互聯經驗，闡述電子病歷使用是數字化醫院條件下的一種管理模式，是數字化醫院重要組成。電子病
歷以及無紙化存儲技術實現的障礙是理念，而不是技術，推廣使用蘊藏巨大管理、經濟和社會效益。
關鍵詞 電子病歷 無紙化存儲 數字化醫院
電子病歷從一產生就爭議不休，表面上是對實現技術手段有疑問，實質上是觀念和認識問題，也存
在著法律滯后因素的影響。
1 電子病歷爭議焦點
1.1 手工書寫與機打曾經成為電子病歷存廢焦點 科室、醫院經常進行病歷評比、展覽，對培養醫生嚴
謹治學態度、鍛煉書法和陶冶性情等方面發揮了積極作用，不但在內容，而且在格式、著墨等都有嚴格
的要求，病歷已經作為醫生的“臉面”嚴格加以雕琢。盡管一份病例會花掉2 個多小時，但在這樣氛圍
培養出來的醫學專家們已經適應，突然改掉病歷書寫方式會茫然不知所措，增加了對電子病歷的不了解、
不適應。
電子病歷書寫所具有的快速、減少重復，以及系統提供的病歷模板、智能數據倉庫等功能對病歷規
范統一、對年輕醫生成長等都具有手工方式無可比擬的優點。
1.2 電子簽名作為否定依據 任何一項法律都是對已經出現的社會現象進行規范和要求，電子病歷作為
一個新生事物出現，有關電子簽名法律滯后是一種很正常的現象。國內已經有了電子簽名法律，說明電
子簽名法律環境已經成熟，但技術手段尚未細化到醫療文書書寫之中。這樣就給保守勢力以“固守”手
工書寫的依據。
手寫簽字庫技術和提交后不能修改，以及社保單位作為實際的第三方病歷托管的隨時調閱等，已經
使電子簽名不應再成為問題。
1.3 容易復制不能保證法律依據的唯一性 沒有個性化的計算機簽名方式千篇一律，擔心不能鑒別是否
原件還是復印件；在病人住院期間每個計算機終端都有可能打印或復制形成電子文檔，使醫務人員不能
像對待手寫病歷一樣，隨時可以根據需要進行修改，這樣也限制了醫務人員的“自由”。
采取對不合法打印標記花紋等技術使非法終端和不具權限的用戶，不能獲得清潔打印醫療文書，
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而且還有“加蓋醫療文書專用章才可作為法律依據”提示要求，使出現糾紛時只能有一個版本。
1.4 擔心成為病人投訴醫院的依據 醫療事故處理條例明確規定病人對醫療過程具有知情同意和選擇
權利，醫院對醫療糾紛投訴實行舉證倒置。對待病人復印病歷要求，醫院應當無條件提供復印件，不管
病人復印病歷是什么動機。
采取在診療過程通過觸摸屏或其他方式向病人公布病歷，可以滿足病人知情同意和選擇權利，提
供醫患交流平臺，同時為醫院也提供了病歷文書質量監督員，提醒醫務人員書寫病歷實事求是、分析病
歷不能隨心所欲、記錄病歷必須及時準確。通過這樣監控流程產生的病歷，病人放心、醫務人員安心，
不會經不起檢驗。
2 醫患共同建立的電子病歷經得起檢驗
2.1 首先，病歷是病人的資料 病歷的建立首先來源于病人，是為了病人診療而建立的。在門診，我們
把病歷全部交還病人，病人權利得到維護；住院病人病情更加復雜，診療時間更長，盡管診療花費比門
診高、更需要了解和獲得醫務人員對診斷治療的分析判斷，但不再享有無障礙獲得病歷的權利。
2.2 其次，病歷才是醫院的臨床醫療、科研、教學資料 醫學是一門實踐性很強的自然科學。在診療過
程形成的醫療文書如醫囑、檢查檢驗結果、病歷及其分析等是醫學的重要資料，是實施診療的過程記錄、
是醫院內部醫療行為規范記錄、是進行醫療、教學和臨床科研的寶貴資料，對分析和發現醫學規律是重
要資源。醫院及醫務人員只是病人資料的共享者。
2.3 無障礙獲取全部病歷資料是病人的權利 病歷是病人付費后形成的診療過程記錄，就醫經歷資料，
病歷分析是為了更好地對病人進行診療，不同診療意見和會診的目標也是為了使病人盡快康復，醫患利
益應該是高度一致的。獲得完整病歷，包括門診、住院，抑或客觀、主觀病歷等是病人的神圣權利。保
護性治療制度把患者最關心的內容定義為“主觀病歷”，不向病人提供，剝奪病人的知情權利。產生這
種現象的原因主要是醫務人員沒有做到以病人為中心，而是以醫療為中心，把病人就醫變成了求醫，舉
手之勞，不愿提供方便；不能向病人公開診療資料當然也有提供手段的制約，有醫務人員時間的限制、
有醫患之間難于溝通等方面原因，但深層次的原因是醫患關系已經異化到了互相不信任程度，醫院固守
醫療保護制度等，把本屬于醫患共享的資料變成為醫院獨享的資料。
2.4 醫患共同建立和維護的病歷具有法律地位 醫療糾紛病歷大多經不起檢驗和推敲，有時根本不是影
響診療的枝節問題，也會成為病人質疑和發難的重要依據。病歷是醫患共有資料，醫務人員沒有任何必
要向病人保密病歷，醫院也不應把病歷攫為己有，否則只能讓病人無端產生猜忌，認為侵犯病人利益或
存在診療失誤禁不起檢驗。采取在整個診療過程全程、全部向病人公開病歷，使病人了解各階段的檢查
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