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湖南省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（試行）
標(biāo) 準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)分 考 核 辦 法 備 注
二級(jí)綜合醫(yī)院是向含有多個(gè)地區(qū)的區(qū)域（人口一般在數(shù)十萬(wàn)左右）提供以醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)任務(wù)和科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。依據(jù)當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)置。
一、 醫(yī)院功能與任務(wù)
（一） 醫(yī)療服務(wù)
能提供全面連續(xù)的醫(yī)療
護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。
1. 承擔(dān)地區(qū)的常見(jiàn)病、多發(fā)病和較疑難病癥診治任務(wù)，搶救急危重證。
2．開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診
3．在綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供專科服務(wù)。
4. 按國(guó)家有關(guān)規(guī)定開(kāi)展
日常院前急救，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)。
5. 在衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下
能配合急救站做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)意外災(zāi)害事故的現(xiàn)場(chǎng)急救。
6. 能接受成批傷病員進(jìn)行院
內(nèi)急救。
7. 參與、支持并指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)
療、護(hù)理和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。
標(biāo) 準(zhǔn)
（二） 教學(xué)科研
1.能承擔(dān)中等衛(wèi)校臨床教學(xué)和醫(yī)療院校的臨床實(shí)習(xí)。
2.能培養(yǎng)中級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人
才。
3.承擔(dān)一級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)
療機(jī)構(gòu)技術(shù)人員的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。
4.承擔(dān)省級(jí)或市級(jí)科研課題。
(三) 業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)
對(duì)下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)。
1.應(yīng)與指定的一級(jí)醫(yī)院建
立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作，幫助開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問(wèn)題。
2.培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。
3.完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的衛(wèi)生支農(nóng)工作。
（四） 預(yù)防保健
1. 開(kāi)展健康教育。
2. 開(kāi)展并指導(dǎo)社區(qū)預(yù)防保健
工作。
3. 承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)交
辦的主要慢性非傳染性疾病（心、腦血管疾病、惡性腫瘤）的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。
4. 參與初級(jí)衛(wèi)生保健工作。
二、 科室設(shè)置
醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任
務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡(jiǎn)、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專科建設(shè)。
（一） 臨床科室
1. 一級(jí)專業(yè)科室
至少應(yīng)設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、預(yù)防保健科、傳染科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內(nèi)科或外科，附近已有傳染病醫(yī)院的，根據(jù)當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》可不設(shè)傳染科。
2. 二級(jí)專業(yè)科室
（1）內(nèi)科：應(yīng)設(shè)消化、心血
管、呼吸等專業(yè)科室（專業(yè)組）。
（2）外科：應(yīng)設(shè)普外、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。
（3）婦產(chǎn)科：應(yīng)設(shè)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。
（4）兒科：應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。
3. 重點(diǎn)專科
（1）重點(diǎn)專科應(yīng)依據(jù)
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。
（2）全院應(yīng)有1個(gè)以上的重點(diǎn)專科。
（3）每重點(diǎn)專科有15張以上病床。
（二）醫(yī)技科室及其它業(yè)務(wù)科室
至少應(yīng)設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、病理科、血庫(kù)（可與檢驗(yàn)科合設(shè)）、理療科、消毒供應(yīng)室、病案室、統(tǒng)計(jì)室（或有專職人員負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)工作）、圖書(shū)室等。
三 人員配備
醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其它專業(yè)技術(shù)人員，除應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件：
（一）護(hù)理人員配備
1.實(shí)際從事臨床護(hù)理工作
的在編護(hù)理人員數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%。
2.病房床位與病房護(hù)士之比不少于1：0.4。
3.有大專以上護(hù)理專業(yè)
畢業(yè)文憑者，不少于護(hù)士總數(shù)的10%。
4.護(hù)理部正、副主任和重
點(diǎn)科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有副主任護(hù)師以上的技術(shù)職務(wù)。
5.主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士結(jié)
構(gòu)合理。
(二)主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。
(三)各一級(jí)科室和重點(diǎn)二級(jí)科室主任必須具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。
(四) 臨床營(yíng)養(yǎng)師以上人員≥1人，營(yíng)養(yǎng)人員（具有營(yíng)養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員）與床位比為1:250。
（五）工程技術(shù)人員（技師、助理工程師以上）適量。
四、醫(yī)院管理
（一）組織管理
1.醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均需有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。
2.認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國(guó)醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，認(rèn)真制定和不斷完善醫(yī)院工作制度，各級(jí)各類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。
3.醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃。做好執(zhí)行計(jì)劃的協(xié)調(diào)、檢查、考核和評(píng)價(jià)。
4.建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。
5.院長(zhǎng)應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理知識(shí)和技能，了解國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)。
6.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國(guó)家和省（自治區(qū)、直轄市）或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書(shū)。
7.職能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)。
8.有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)。
9.醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。
（二）信息管理
1.有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度。
2.醫(yī)院的中文醫(yī)學(xué)圖書(shū)和期刊能滿足教研需要。
3.檔案管理按《醫(yī)藥衛(wèi)生科技事業(yè)單位檔案管理升級(jí)辦法實(shí)施細(xì)則》（部級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
4.各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須采取國(guó)家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。
5.醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，并及時(shí)分析、反饋與利用。
（三）財(cái)務(wù)管理
1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)財(cái)經(jīng)紀(jì)律。
2.嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)習(xí)主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)。
3.貫徹“勤儉辦院”的方針，加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理，逐步開(kāi)展成本核算。
（四）設(shè)備管理
1.有健全的設(shè)備管理和維修組織。配備一定的工程技術(shù)人員。
2.醫(yī)院設(shè)備實(shí)現(xiàn)計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。
3.保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用率，避免重復(fù)購(gòu)置。
4.醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的設(shè)備和其他基本裝備及急救設(shè)備。
5.購(gòu)置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過(guò)論證。
6.有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
7.貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。
（五）總務(wù)管理
1.有健全的總務(wù)管理組織，崗位職責(zé)和工作制度。
2.一般物資實(shí)行定額管理，有健全的采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢等制度。
3.主動(dòng)、及時(shí)為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），及時(shí)處理三漏(漏水、漏氣、漏電)，做到兩滿意（職工、病人滿意）。
4.有意外情況下的供電措施，確保應(yīng)急需要。
（六）建筑管理
1.醫(yī)院建筑要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證，資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。
2.醫(yī)院的門(mén)診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門(mén)的建筑布局及人、物流向合理。
3.室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)衛(wèi)生學(xué)要求。
4.醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，并認(rèn)真執(zhí)行。
5.不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。
（七）安全管理
1.有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。
2.有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，措施及實(shí)施記錄。
3.定期對(duì)安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。
4.對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門(mén)有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、同位素室、配電室、手術(shù)室、細(xì)菌室等。
5.消防設(shè)備齊全，標(biāo)準(zhǔn)醒目，定期檢查更換，使用方便。
6.緊急狀態(tài)時(shí)有與外界聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全疏散路線，保持線路暢通。
7.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。
（八）環(huán)境管理
1.保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生。
2.門(mén)診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙；保持整潔、安靜。
3.搞好院內(nèi)綠化、，美化和道路硬化。
4.污水、污物、放射性物質(zhì)等處理，有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有光規(guī)定。
五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平
（一）醫(yī)療管理
1.建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度，有一位副院長(zhǎng)分管醫(yī)療工作。
2.制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。
3.建立健全醫(yī)療工作制度、診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。
4.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)（可與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)合并）、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。
5.制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理的內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)。
6.定期對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)。
7.堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房及各種病例討論制度。
8.建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度，加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級(jí)的檢查考核。
9.病歷書(shū)寫(xiě)要求清晰、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整的記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救、會(huì)診、討論意見(jiàn)，不得弄虛作假。
10.高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。
11.加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正差錯(cuò)事故苗頭。
12.對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。
13.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。
14.加強(qiáng)門(mén)診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡(jiǎn)化手續(xù)，方便群眾，努力消除“三長(zhǎng)一短”（掛號(hào)、收費(fèi)、取藥時(shí)間長(zhǎng)，就診時(shí)間短）現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施。
15.副主任醫(yī)師以上人員出門(mén)診每周至少2次，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師及幫助解決疑難問(wèn)題的任務(wù)。
16.堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫ǎ瑖?yán)密觀察病情變化，堅(jiān)守崗位。
17.醫(yī)技科室樹(shù)立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率。縮短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。
18.檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)。
19.開(kāi)展臨床用藥監(jiān)督與指導(dǎo)。
（二）護(hù)理管理
1.貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。
2.醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，300張床位以上的醫(yī)院要?jiǎng)?chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長(zhǎng)，實(shí)行三級(jí)或二級(jí)管理。
3.切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級(jí)人員按技術(shù)職務(wù)上崗。
4.建立模式病房，開(kāi)展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，逐步向全院推廣。
5.完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。
6.制定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。
7.護(hù)理部應(yīng)有專職和兼職教學(xué)管理人員，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。
8.加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)、考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于10%；有分級(jí)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對(duì)護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)、使用計(jì)劃要落實(shí)到個(gè)人。
9.加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)以上的管理人員必須接受國(guó)家和省（自治區(qū)、直轄市）衛(wèi)生行政部門(mén)組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書(shū)。
（三）“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理
1 醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本技能、基本知識(shí)（簡(jiǎn)稱“三基”）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（簡(jiǎn)稱“三嚴(yán)”）作風(fēng)。
2 “三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。
3 要把“三嚴(yán)”的作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。
4 醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。
（四）醫(yī)院感染管理
1 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。
2 有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，并有檢測(cè)記錄、效果、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施。
3 建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。
4 傳染病房的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求。
5 有醫(yī)院感染控制的教育培訓(xùn)制度。
6 醫(yī)護(hù)人員必須樹(shù)立無(wú)菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無(wú)菌技術(shù)操作。
7 有合理使用抗生素的管理辦法。
8 特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。
9 消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試性）》的要求。
10消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場(chǎng)采樣檢驗(yàn)應(yīng)達(dá)到規(guī)定的要求。
（五）輸血管理
嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作應(yīng)納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理，不得自找血源、自采自供血源。
1 建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。
2 臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)。
3 輸血前必須嚴(yán)格執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度。
4 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成份輸血的管理辦法。
5 有控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。
6 輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。
（六）技術(shù)水平
醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受一級(jí)和部分二級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，能正常處理一般疑難病癥。
1 臨床科室（見(jiàn)附件一）
2 醫(yī)技科室（見(jiàn)附件二）
3 重點(diǎn)專科
（1）能開(kāi)展“附件一”所列之重點(diǎn)專科診療技術(shù)，每個(gè)重點(diǎn)專科要達(dá)到國(guó)內(nèi)或省級(jí)先進(jìn)技術(shù)水平。
（2）科主任或?qū)W科帶頭人具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。
（3）專業(yè)人才形成梯隊(duì)
（4）有省級(jí)或市級(jí)以上科研成果。
（5）有國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)交流。
（6）每年在國(guó)家版（本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊）或省級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表論文≥2篇。
4 護(hù)理
(1)專科護(hù)理達(dá)到省級(jí)先進(jìn)水平。
（2）開(kāi)展“以病人為中心，護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)”的整體護(hù)理。
（3）能承擔(dān)中等衛(wèi)生學(xué)校護(hù)理專業(yè)的臨床教學(xué)。
（4）具有總結(jié)、撰寫(xiě)護(hù)理論文的學(xué)術(shù)水平，每年在地（市）級(jí)以上刊物上發(fā)表論文≥2篇。
（5）有開(kāi)展護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的能力，每年完成本院新業(yè)務(wù)、新技術(shù)≥2項(xiàng)。
六 教學(xué)、科研管理與水平
（一）教學(xué)、科研管理
1 有與功能和任務(wù)相適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。
2 有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。
3 有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。
4有備課、評(píng)教、評(píng)學(xué)和檢查性聽(tīng)課制度。教學(xué)資料（電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等）、教學(xué)設(shè)備（儀器設(shè)備、圖表、標(biāo)本、模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等）以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。
5 執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。
6 建立科研人員科研成果檔案。
（二）教學(xué)、科研水平
醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。
1 完成醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。
2 畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)、嚴(yán)格、效果好。
3 在統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級(jí)學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文≥7篇。
4 按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì)，有省科技進(jìn)步（成果）獎(jiǎng)≥1項(xiàng)或市級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。
七 思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)
（一）貫徹黨的路線、方針、政策，堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。
（二）有相應(yīng)的管理體系和教育制度。
（三）堅(jiān)持進(jìn)行愛(ài)國(guó)主義、社會(huì)主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。
(四)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》。建立健全廉潔行醫(yī)措施；堅(jiān)決抑制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。
（五）以病人為中心，優(yōu)質(zhì)服務(wù)、
（六）提倡敬業(yè)精神，對(duì)技術(shù)精益求精，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。
(七)建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，患者、社區(qū)或合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度≥85%。
八 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)
1 入院診斷與出院診斷符合率≥95%
2 手術(shù)前后診斷符合率≥90%
3 X光檢查陽(yáng)性率≥50%
4 X光攝片甲片率≥40%
5 尸檢率≥10%（新生兒尸檢除外）
6 臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤150）
7 血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）
8 免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均成績(jī)之上
9 細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%
10 急診危重病人搶救成功率≥80%
11病房危重病人搶救成功率≥84%
12 無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%
13 同一病例一周內(nèi)再住院率（檢查時(shí)確定病種，同級(jí)醫(yī)院比較）處于同級(jí)醫(yī)院較低水平
14 住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%
15 活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%
16麻醉死亡率≤0.02%
17門(mén)診處方合格率≥95%
18門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥90%
19甲級(jí)病案率≥90%（無(wú)丙級(jí)病案）
20 陪護(hù)率≤8%（不包括愛(ài)嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房）
21 一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%
22 住院病人治療飲食就餐率100%
23 住院病人就餐率≥80%
24 醫(yī)院感染率≤8%
25醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%
26 無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%
27 病床使用率適宜范圍85%-90%
28平均住院日≤16天
29 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年
30醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥80%
31完成指令性任務(wù)100%
32 衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100%
33護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為85分）≥85%
34基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為85分)≥85%
35 特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）≥85%
36 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥90%（根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定）
37 開(kāi)展整體護(hù)理病房數(shù)≥10%
38 急救物品完好率100%
39 常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%
40 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率100%
41 年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情況例外）
42 成分輸血使用率≥50%
（計(jì)算公式：年度各種成份血使用量（袋）÷{種成份血使用量（袋）＋年度全血使用量（袋）}×100%）
43 單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)
44 單病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)
45 單病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)
46法定報(bào)告?zhèn)魅静÷﹫?bào)率0
47醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0
50
20
2
4
3
1
1
1
8
標(biāo)準(zhǔn)分
10
1
1
6
2
10
4
3
3
10
8
—
—
2
30
20
6
8
6
10
30
10
2
3
2
1
2
6
8
3
3
145
25
1
5
3
4
1
3
3
3
2
21
1
6
2
4
8
15
2
10
3
20
2
3
3
4
4
2
2
20
1
5
12
2
8
2
3
1
1
1
16
1
1
1
4
2
2
5
20
3
4
3
10
485
105
1
2
4
2
4
15
25
4
6
2
8
8
4
2
2
6
4
2
4
80
5
5
9
8
13
25
2
8
5
45
6
30
4
5
40
2
10
4
2
2
4
8
4
—
4
15
1
4
2
3
3
2
200
60
60
60
20
6
10
8
8
8
20
9
5
2
2
2
95
40
2
10
10
10
4
4
55
10
15
15
15
65
10
5
5
13
13
6
13
100
2
3
2
2
1
2
2
2
2
1
3
1
1
3
3
3
2
4
20
2
2
2
1
—
—
2
2
3
1
2
2
—
—
—
—
2
—
3
3
2
—
3
2
2
2
3
—
查閱有關(guān)資料，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
制定了雙向轉(zhuǎn)診的制度和落實(shí)措施，與一，三級(jí)醫(yī)院建立了轉(zhuǎn)診關(guān)系，有一定數(shù)量轉(zhuǎn)診病人的資料可查，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
抽查二個(gè)科室，按單病種管理要求，每個(gè)科室抽查2—3個(gè)病種，一個(gè)病種不達(dá)標(biāo)扣0.5分。
查閱有關(guān)資料，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
查閱有關(guān)資料，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
查閱有關(guān)資料，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
有定點(diǎn)、有方案，要求年內(nèi)支持指導(dǎo)2個(gè)社區(qū)（人口4萬(wàn)以上）完成心腦血管疾病、惡性腫瘤的臨床流行病學(xué)調(diào)查，堅(jiān)持做好防治和追蹤觀察。達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
年內(nèi)完成3個(gè)社區(qū)15名基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，并實(shí)地抽查5名考核，合格證記滿分，反之不得分。
有省級(jí)課題記1分；市級(jí)課題記1分。
考核其指導(dǎo)的一級(jí)醫(yī)院，要求達(dá)到計(jì)劃落實(shí)，被指導(dǎo)單位每年的業(yè)務(wù)技術(shù)水平應(yīng)有提高。達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)資料，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
健康教育進(jìn)病房、社區(qū)，有計(jì)劃、措施和教材，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
并入醫(yī)療服務(wù)第7項(xiàng)考核。
并入醫(yī)療服務(wù)第7項(xiàng)考核。
查閱省地有關(guān)初報(bào)資料，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
現(xiàn)場(chǎng)考核，要求人員、業(yè)務(wù)范圍有明確分工，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
現(xiàn)場(chǎng)考核，要求人員、業(yè)務(wù)范圍有明確分工，達(dá)標(biāo)記滿分，缺1個(gè)科（組）扣2分，扣完為止。
現(xiàn)場(chǎng)考核，要求有地（州）、市衛(wèi)生行政部門(mén)的設(shè)置批示，要求人員、業(yè)務(wù)范圍有明確分工，達(dá)標(biāo)記滿分，無(wú)地（州）、市衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)可扣3分，病床少于15張扣3分。
達(dá)標(biāo)記滿分，缺一個(gè)科扣1分，缺3個(gè)科不得分。
查有關(guān)資料，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
病房病床總數(shù)與病房上崗護(hù)士總數(shù)比例，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
查有關(guān)資料，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
中級(jí)占30%記滿分，反之不得分。
四級(jí)醫(yī)師比例呈三角形，達(dá)標(biāo)記滿分，結(jié)構(gòu)不合理扣2分，倒置不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，內(nèi)、外、婦、兒科和重點(diǎn)科室一個(gè)科未達(dá)到扣2分，三個(gè)科室未達(dá)到不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
2人以上記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
查閱有關(guān)資料（包括持證上崗），達(dá)標(biāo)記滿分，崗前教育不落實(shí)扣2分，有一起違反有關(guān)條例的事件不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，每年未按本《細(xì)則》自查自評(píng)者扣2分，無(wú)改進(jìn)意見(jiàn)和服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)者不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
有省級(jí)以上結(jié)業(yè)證，醫(yī)院管理知識(shí)考試>80分，一人不合格扣2分，2人不合格不得分。
查地（州）、市以上衛(wèi)生行政部門(mén)培訓(xùn)結(jié)業(yè)證，抽50%人員進(jìn)行有關(guān)管理知識(shí)考試，合格分80分，合格率100%記滿分，1人不合格扣1分，2人不合格不分。
有計(jì)劃、培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)占年收入2%以上記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
醫(yī)學(xué)圖書(shū)3000冊(cè)以上，中文期刊50種以上，外文期刊15種以上，達(dá)標(biāo)記滿分，有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，信息不真實(shí)或不完整、不準(zhǔn)確不得分，分析、反饋、利用不完整扣5分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
隨機(jī)抽查評(píng)審周期內(nèi)出院病例20份，核查收費(fèi)情況，一份病歷中誤差率<5%，并按有關(guān)規(guī)定主要診療項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
設(shè)備完好率>95%記滿分，反之不得分。大中型設(shè)備有重復(fù)購(gòu)置不得分。
核查必備裝備，缺1項(xiàng)扣1分。
抽查5萬(wàn)元以上設(shè)備的有關(guān)資料，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
抽查50萬(wàn)元以上設(shè)備的有關(guān)資料，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
抽查5萬(wàn)元以上設(shè)備的有關(guān)資料，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
抽查3—4種物資，有一種不符合有關(guān)制度不得分。
查工作記錄和現(xiàn)場(chǎng)考核，“三下”中發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)未做到者扣4分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
查評(píng)審前三年工作日志，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
發(fā)現(xiàn)一處不合格不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
發(fā)現(xiàn)一種藥品不符合有關(guān)制度不得分。
結(jié)合平時(shí)明察暗訪，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，發(fā)現(xiàn)病人或家屬在醫(yī)療區(qū)域吸煙扣2分，工作人員吸煙不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
查有關(guān)檢測(cè)部門(mén)的檢查報(bào)告，未達(dá)到有關(guān)規(guī)定要求，一項(xiàng)扣3分，無(wú)處理設(shè)施不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
有計(jì)劃、有措施、有落實(shí)效果記錄，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
抽查各部門(mén)質(zhì)量管理有關(guān)資料并核查落實(shí)情況，一個(gè)部門(mén)不達(dá)標(biāo)扣10分，2個(gè)部門(mén)不達(dá)標(biāo)不得分。
抽查在架病歷和未歸檔的出院病歷40份，按省廳制定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)考核，合格率≥95%記20分，90—94%記10分，<90%不得分；隨機(jī)抽查一個(gè)科進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)三級(jí)查房考核，優(yōu)良記5分，及格記2分，不及格不得分。
抽查3個(gè)病房病歷質(zhì)量管理記錄和落實(shí)情況，達(dá)標(biāo)記滿分，1病房補(bǔ)達(dá)標(biāo)扣2分。
抽查在架病歷和未歸檔的出院病歷40份，1份病歷不合要求扣1分，扣完為止。發(fā)現(xiàn)一處弄虛作假連同第7條一并不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
抽查職能、臨床、醫(yī)技科室中5個(gè)單位的有關(guān)資料，并核查落實(shí)情況，達(dá)標(biāo)記滿分，一個(gè)單位不達(dá)標(biāo)扣4分。
抽查職能、臨床、醫(yī)技科室中5個(gè)單位的有關(guān)資料。達(dá)標(biāo)記滿分，發(fā)現(xiàn)一例隱瞞上報(bào)連同第11條一并不得分，發(fā)現(xiàn)一例處理不當(dāng)，改進(jìn)措施落實(shí)不力扣4分。
有計(jì)劃、落實(shí)措施和檔案資料，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
抽查排班表及有關(guān)資料，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
現(xiàn)場(chǎng)抽查二個(gè)科室危重病人交接班本及有關(guān)記錄和落實(shí)情況，達(dá)標(biāo)記滿分，一個(gè)科室不達(dá)標(biāo)扣3分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
至少開(kāi)展生化、免疫、血液等項(xiàng)室內(nèi)質(zhì)控。達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
有臨床藥師、藥訊、臨床用藥咨詢及藥物不良反應(yīng)登記。達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
按省廳有關(guān)文件精神落實(shí)記滿分，一項(xiàng)未落實(shí)扣1分。
與以上合并考核。
抽查5個(gè)科室各1名護(hù)士考核崗位職責(zé)，合格分80分，均合格記5分，一人不合格扣1分，三人不合格不得分；各護(hù)理單元配備主管護(hù)師和護(hù)師，按技術(shù)職務(wù)上崗記4分，一項(xiàng)達(dá)不到要求扣2分。
與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)第37項(xiàng)一并考核。推廣的病房數(shù)達(dá)標(biāo)記4分，反之不得分；方案切實(shí)可行落實(shí)見(jiàn)成效記4分，一項(xiàng)未做到扣1分，扣完為止。
與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)第33項(xiàng)一并考核。抽查（分層次）3—5%護(hù)士考核技術(shù)操作，合格分85分，均合格記8分，1人不合格扣1分，3人不合格不得分；抽查5個(gè)科室各1名護(hù)士考核護(hù)理常規(guī)，合格分80分，均合格記5分，1人不合格扣1分，3人不合格不得分。
與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)第34/35項(xiàng)一并考核。方案落實(shí)記1分，反之不得分；抽查5個(gè)科室對(duì)護(hù)理制度與基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，均合格哥記6分，一個(gè)科室有一處不合要求扣1.2分；抽查8名危重病人護(hù)理，達(dá)標(biāo)記12分，1人不合格要求或每少于1名危重病人扣1.5分。
按要求配備教育管理人員記1分，反之不得分；考核2名帶教人員，均合要求記1分，1人不合要求扣0.5分。
培養(yǎng)目標(biāo)、計(jì)劃等資料齊全并實(shí)施記2分，反之不得分；年培訓(xùn)率達(dá)10%記4分，反之不得分；對(duì)大專以上畢業(yè)生培養(yǎng)、使用計(jì)劃落實(shí)到人記2分，反之不得分。
均有結(jié)業(yè)證記2分，1人無(wú)扣1分，扣完為止，抽查3—4名護(hù)士長(zhǎng)以上管理人員考核護(hù)理管理基本知識(shí)，合格分75分，均合格記3分，1人不合格扣1分，扣完為止。
檢查“三基”訓(xùn)練計(jì)劃、場(chǎng)地、設(shè)備、訓(xùn)練情況及資料。達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)32項(xiàng)一并考核，有代表性分層次抽查20%醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行理論考試（合格標(biāo)準(zhǔn)分80分），合格率100%記20分，90—99%記10分，85—89%記5分，<85%不得分；分層次抽查3—5%醫(yī)療、醫(yī)技人員進(jìn)行技術(shù)操作考核，合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)分85分）≥95%記10分，85—94%記5分，<85%不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。發(fā)現(xiàn)一起理論操作考試考核舞弊，并1、2、4項(xiàng)均不得分。
抽考醫(yī)師3名、護(hù)士2名，均合格，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)第24、25項(xiàng)一并考核，查閱有關(guān)資料，隨機(jī)抽查每月感染率和漏報(bào)率，達(dá)標(biāo)記4分，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分；抽查100份病歷統(tǒng)計(jì)感染率和漏報(bào)率，達(dá)標(biāo)記6分，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣3分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
在現(xiàn)場(chǎng)檢查單位時(shí)間內(nèi)1人不合格扣2分。
有辦法、措施和評(píng)價(jià)，達(dá)標(biāo)記4分，反之不得分；抽查20份細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性病歷，符合抗生素使用原則，記4分，反之不得分。
查手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室、口腔科、血透室、內(nèi)鏡室、ICU、醫(yī)技等科室，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
另行考核。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
查10例輸血病例，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
查10例輸血病例，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
有健全制度，有方案，有檢查、監(jiān)督和評(píng)價(jià)，與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)42項(xiàng)一并考核，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
按衛(wèi)生部有關(guān)文件要求，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
按規(guī)定完成附件一得技術(shù)項(xiàng)目，要求每項(xiàng)提供5份本院獨(dú)立完成、療效顯著的病例，達(dá)標(biāo)記滿分，缺一項(xiàng)扣1分，項(xiàng)目每少1份病例扣0.2分，缺3份以上（包括3份）扣1分，扣完為止。發(fā)現(xiàn)1 份不真實(shí)材料所有技術(shù)項(xiàng)目不得分。
按規(guī)定完成附件二的技術(shù)項(xiàng)目，每項(xiàng)或每項(xiàng)具體內(nèi)容提供5份本院獨(dú)立完成的資料，達(dá)標(biāo)記滿分，缺一項(xiàng)或缺一項(xiàng)具體內(nèi)容資料扣1分，缺一份資料按20%的比例扣分，扣完為止；發(fā)現(xiàn)1份不真實(shí)資料所有醫(yī)技技術(shù)項(xiàng)目不得分。
完成附件一所規(guī)定的項(xiàng)目，要求每項(xiàng)提供10份本院獨(dú)立完成、療效顯著，高水平的病例，達(dá)標(biāo)記滿分，缺一項(xiàng)扣2分，項(xiàng)目每少一份病例扣0.2分，缺5份以上（包括5份）該項(xiàng)不得分。扣完為止。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，缺任何一級(jí)醫(yī)師扣5分，比例倒置不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
重點(diǎn)專科護(hù)士需經(jīng)專科護(hù)理正式培訓(xùn)，能承擔(dān)專科護(hù)士進(jìn)修任務(wù)，能對(duì)一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行專科護(hù)理的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，定期組織業(yè)務(wù)查房，均達(dá)要求記4分，一項(xiàng)未達(dá)要求扣1分；抽查5名重點(diǎn)專科護(hù)士考核專科護(hù)理知識(shí)及技術(shù)，合格分75分，均合格記5分，一人不合格扣1分。
按整體護(hù)理程序主動(dòng)為病人實(shí)施身心整體護(hù)理記5分，抽查5名病人，每1人一項(xiàng)未達(dá)要求扣1分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，缺一篇扣1分。
達(dá)標(biāo)記滿分，缺一項(xiàng)扣1分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
要求有規(guī)劃和計(jì)劃、教案、聽(tīng)課筆記、考試成績(jī)冊(cè)。達(dá)標(biāo)記4分，反之不得分。學(xué)生所在學(xué)校對(duì)該院的教學(xué)情況評(píng)價(jià)為優(yōu)者記6分，良好或一般記3分，差者不得分。
查閱有關(guān)資料，有制度，對(duì)具體課題有措施，有階段性檢查、評(píng)價(jià)，達(dá)標(biāo)記滿分，基本達(dá)標(biāo)記5分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，缺一種扣2分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，評(píng)審周期內(nèi)實(shí)習(xí)學(xué)生每發(fā)生一起醫(yī)療差錯(cuò)事故扣5分，扣完為止。
人人必須完成衛(wèi)生部規(guī)定的繼續(xù)教育學(xué)分，畢業(yè)后教育、進(jìn)修教育有方案、計(jì)劃，并能落實(shí)。有方案、計(jì)劃記3分；有一類教育方案、計(jì)劃未落實(shí)扣4分。
達(dá)標(biāo)記滿分，有一篇論文記0.5分。
達(dá)標(biāo)記滿分，只有一項(xiàng)市級(jí)成果記8分。
查醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理、藥品管理方案和特殊服務(wù)、特殊檢查管理方案符合衛(wèi)生部、省廳有關(guān)文件要求。達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
查閱資料，有上課內(nèi)容、聽(tīng)課人數(shù)、相應(yīng)的教材、錄相。達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
有措施和檢查、獎(jiǎng)懲制度，并能監(jiān)督落實(shí)，達(dá)標(biāo)記滿分，查實(shí)一起違反有關(guān)規(guī)定的事件不得分。
有全員教育方案，樹(shù)立新醫(yī)學(xué)觀，病人至上；建立了方便病人的診療程序，在診療過(guò)程中體現(xiàn)醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)等，落實(shí)“整體治療”。有結(jié)合病人病情的衛(wèi)生知識(shí)宣教，達(dá)標(biāo)記5分，反之不得分；診療程序合理，各項(xiàng)措施落實(shí)記4分，反之不得分；醫(yī)護(hù)人員了解有關(guān)方面知識(shí)，達(dá)標(biāo)記4分，反之不得分。
與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)第47項(xiàng)一并考核。達(dá)標(biāo)記滿分，發(fā)生一起醫(yī)療事故不得分。
制定了監(jiān)督、投訴處理制度，有登記，調(diào)查落實(shí)和反饋、處理意見(jiàn)記錄。達(dá)標(biāo)記6分，反之不得分；滿意度調(diào)查，滿意率≥85%，記7分，反之不得分。
隨機(jī)抽查病歷100份，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
隨機(jī)抽查手術(shù)病歷100份，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
隨機(jī)抽查X片100份，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
抽查X光片100份，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
查臨床檢驗(yàn)中心回報(bào)材料，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
同上。
同上。
同上。
抽查急診病歷或登記本，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
抽查病房病歷或危重病人搶救登記本，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
查無(wú)菌手術(shù)病歷50份，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
隨機(jī)抽查門(mén)診處方100張，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
隨機(jī)抽查門(mén)診病歷50份，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
隨機(jī)抽查病案室病歷50份，內(nèi)、外各15份，婦產(chǎn)、兒科各10份（死亡病例占50%）其中10份為質(zhì)控科抽檢過(guò)病歷（死亡病歷5份），優(yōu)良率≥90%記滿分，85—89%記10分，<85%不得分，有1份V級(jí)病例不得分。
現(xiàn)場(chǎng)檢查陪護(hù)管理情況，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
現(xiàn)場(chǎng)抽查，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
查醫(yī)囑、飲食通知單，詢問(wèn)病人，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
并人醫(yī)院感染管理考核。
并入醫(yī)院感染管理考核。
結(jié)合第12條考核。達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
查萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器，達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
并入“三基三嚴(yán)”考核。
并入護(hù)理管理考核。
并入護(hù)理管理考核。
并入護(hù)理管理考核。
抽查未開(kāi)展整體護(hù)理病房的在架病歷5份及死亡病歷5份，按省廳規(guī)定的五種表格書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行考核，均合格記2分，一份有一項(xiàng)不合要求扣0.2分。
并入護(hù)理管理考核。
抽查急診科、ICU、重點(diǎn)專科等5個(gè)科室，達(dá)標(biāo)記3分，一個(gè)科室不和要求不得分。
查手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房等器具、器械、敷料三個(gè)無(wú)菌包，達(dá)標(biāo)記滿分，一個(gè)包不合要求不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
凡無(wú)特殊情況發(fā)生一例褥瘡Ⅱ°扣護(hù)理管理者項(xiàng)總分1分，Ⅲ°扣2分，Ⅳ°扣3分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
達(dá)標(biāo)記滿分，反之不得分。
發(fā)現(xiàn)一例不得分。
合并第七項(xiàng)第六條考核。
備注
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