住院病历书写规范草案
前言
论病历档案的作用及开发利用
病历档案简称病案，又称病历，是指医务人员对病人疾病诊断治疗过程所记录的文件，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的原始资料。分住院病历档案和门诊病历档案两类，其中住院病历需要医院存档管理，而门诊病历在一般非住院治疗情况下不作存档处理，患者可将门诊病历档案作为家庭档案的一部分进行管理。
1 病历档案的特点
病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性——原始性、真实性和准确性，又有自己的专业特殊性。具体如下：
1.1 病历档案的完整性与连续性
以一个患者治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。
1.2 病历档案的直接责任者为医疗工作者
病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此之外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。
1.3 一个病人入院到出院即构成一件病历档案
1.4 病历档案的产生和形成很快、数量大
病历档案是医务人员记录疾病诊疗过程所形成的文件材料，是病人在当次发病中的疾病诊断、病情经过、治疗、护理和疗效的记录，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗及护理经过，真实全面反映疾病诊治的全过程。
2 病历档案的作用
作为医院最主要的档案资料，病历档案虽然服务对象单一，但其积累了临床医疗工作经验，反映了每个阶段的医疗质量的情况，因此成为临床医学实践的宝贵信息资源和提高医疗质量和进行医学研究的重要依据，并在民生领域发挥着越来越重要的作用。随着社会的发展，病历档案的作用广泛地应用于公检法取证、保险理赔和医疗纠纷事故鉴定等方面。
2.1 有助于提高医疗和科研
病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新，推动医学科学的进步。
2.2 有助于医疗纠纷的裁决
当发生医疗纠纷时，司法鉴定主要依据病案记载的内容和其他材料，法庭相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件。
2.3 有助于医疗保险的实施
建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件，门诊做CT 或拍片必须要门诊病历和诊断书，如既往史记载过有一些不允许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等。
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