吳偉斌 肖強 陳聯忠 黃家駒 王偉中 丁效軍 石凌波 張立朝 李小華
中華醫院管理雜志20卷2004年第4期
[摘要]目的 研究與開發電子病歷（CPR）系統，以實現病人信息的采集、加工、存儲、傳輸和服務。方法通過功能模塊、數據流程、系統特性三方面來描述CPR的系統設計；通過建立結構化病歷，開發文本編輯器，建立數據庫安全性技術、在線幫助知識庫、實時監控技術、打印控制技術以及功能擴展技術來實現CPR系統。結果通過上述技術建立起來的CPR系統已在我院34個臨床科室使用。實踐證實，該系統運行良好，安全穩定，易維護，通用性好，提高了醫療質量和臨床工作效率。結論 1.建立結構化病歷是實現CPR的基礎；2.開發專用編輯器是實現CPR的關鍵；3.擁有完備的數據庫安全性技術是啟動CPR的保障；4.構建在線幫助 “知識庫”是輔助醫生提高臨床決策水平的有效途徑；5.CPR系統是提高病歷質量的有效措施；6.CPR是提高病歷書寫效率的有效方法。
[關鍵詞] 病案系統；計算機化；醫院信息系統
The research and development of computer-based patient record system
Wu Wei-bin*,Xiao qiang,Chen lian-zhong,et al. *Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou 510010, China
[Abstract] Objective Computer-based patient record (CPR) system was studied and developed to realize the collection, processing, storage, transmission and service of patient information. Methods CPR’s system design was described by function modules, data flow and system characteristics. The real CPR’s system was accomplished through creating structural patient record, developing literary style editor, setting up the techniques of database security, on-line assistance knowledge base, real-time monitoring, print controlling and function extending. Results The practice has proved that CPR system runs normally, safely, stably and compatibly, Moreover, it is maintained easily. Being used in 34 clinical departments of our hospital, the system has been identified to enhance medical quality and clinical efficiency. Conclusion 1. Creating structural patient record is the foundation of realizing CPR.2. Developing specialized editor is the key of bringing about CPR.3. Possessing prefect database security technique is the safeguard of creating CPR. 4.Building on-line assistance “knowledge base” is an effective way to help doctor to raise clinical decision levels. 5. CPR system is a valid measure to improve patient record quality. 6. CPR is a good method to increase the patient record writing effectiveness.
[Key words] Medical records systems; computerized; Hospital information systems
電子病歷是應用計算機技術實現的信息化病歷。電子病歷除了包括紙張病歷的所有靜態信息外，其更重要在于信息化帶來的各種功能擴展和相關服務。電子病歷系統是支持電子病歷的一套軟件系統，實現病人信息的采集、加工、存儲、傳輸和服務。由于病歷是病人信息的載體，病歷信息化在臨床信息學中處于核心的地位。同時，隨著《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》，以及《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》的實施，對病歷質量及病歷管理提出了更高的標準和更嚴的要求。因此，研究與開發電子病歷系統既是醫院信息化的重要課題， 也是醫院盡快適應醫療事故處理條例及配套文件急需解決的問題。
一、系統總體設計
（一）系統結構
病人信息分為首頁、病程、醫囑和體溫四部分。除體溫為獨立結構之外，其它三部分數據相互間關聯。其中病程包含以下九個功能模塊：
1．住院志模塊：用于住院志書寫。
2．病程記錄模塊：用于病程記錄書寫。
3．其他記錄模塊：用于不連續編排的記錄和某些特殊記錄書寫。
4．檢驗申請模塊：用于檢驗申請書寫。
5．診療申請模塊：用于診療申請單書寫。
6．知情文件模塊：用于知情同意書書寫。
7．數據籃模塊：用于住院志、病程記錄、其他記錄、檢驗申請、診療申請和知情文件六個模塊的關聯信息，以及檢驗、檢查等結果信息的共享。
8．質量監控模塊：用于病歷書寫規定時限和部分內容質量監控。
9．擴展接口模塊：用于與其它系統或功能的鏈接。
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