關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)慢病信息管理工作的指導(dǎo)意見
（討論稿）
疾病預(yù)防控制局
二〇〇七年十一月
一、背景
慢性非傳染性疾病（以下簡(jiǎn)稱慢病）已經(jīng)成為危害我國(guó)人民健康的主要公共衛(wèi)生問題。慢病的發(fā)病及死亡率一直呈明顯上升趨勢(shì),主要慢病如惡性腫瘤、心血管疾病、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病已分列我國(guó)居民死亡原因的前4位。慢病多為終身性疾病，治療需要耗費(fèi)巨大衛(wèi)生資源，據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，從2005年到2015年的10年間，我國(guó)僅由于心臟病、中風(fēng)、糖尿病導(dǎo)致的國(guó)民經(jīng)濟(jì)損失就達(dá)5580億美元。慢病不僅嚴(yán)重影響社會(huì)勞動(dòng)力的發(fā)展，而且已經(jīng)成為導(dǎo)致居民“看病難、看病貴”的主要原因，由慢病引起的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越來越對(duì)我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的和諧發(fā)展形成沉重壓力。加強(qiáng)慢病的防控工作，把慢病防控關(guān)口前移已經(jīng)顯得十分必要。
慢病的防控工作是一個(gè)連續(xù)性過程，通過采取綜合防控策略，許多慢病可以預(yù)防。而慢病信息管理工作則是綜合防控策略中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，也是實(shí)現(xiàn)慢病防控關(guān)口前移的關(guān)鍵。現(xiàn)階段，實(shí)施慢病信息管理工作最經(jīng)濟(jì)、有效、便捷的平臺(tái)是健康檔案。以健康檔案為抓手，通過收集、整理、分析和定期更新健康檔案中的慢病信息，不但可以動(dòng)態(tài)掌握居民身體健康狀況以及慢病相關(guān)危險(xiǎn)因素水平的變化，而且可以對(duì)各類高危人群、慢病患者采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，實(shí)現(xiàn)連續(xù)性的健康和疾病管理，同時(shí)為慢病防控策略評(píng)價(jià)和政府決策服務(wù)，進(jìn)一步推動(dòng)慢病防控工作進(jìn)展。
慢病信息管理工作是國(guó)家衛(wèi)生總體規(guī)劃的有機(jī)組成部分，為發(fā)揮健康檔案在慢病防控工作中的作用，充分利用以健康檔案為基礎(chǔ)的慢病信息管理系統(tǒng)，促進(jìn)慢病防控工作，特制定本指導(dǎo)意見。
二、指導(dǎo)思想、基本原則和工作目標(biāo)
（一）指導(dǎo)思想
以構(gòu)建和諧社會(huì)為目標(biāo)，以居民的健康需求為導(dǎo)向，規(guī)范健康檔案，建立覆蓋全國(guó)基于健康檔案為基礎(chǔ)的慢病信息管理系統(tǒng)，為慢病干預(yù)、管理、評(píng)價(jià)和決策服務(wù)，推動(dòng)慢病預(yù)防控制工作。
（二）基本原則
1．立足服務(wù)、務(wù)求實(shí)效
以向居民提供經(jīng)濟(jì)、有效、便捷、持續(xù)的慢病干預(yù)、指導(dǎo)、管理和服務(wù)為目的，注重慢病信息管理工作的公平、效率和可及性。
2．統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實(shí)施
統(tǒng)籌兼顧，充分考慮不同地區(qū)和城鄉(xiāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差異，制定相應(yīng)的政策措施；分步實(shí)施，穩(wěn)步推動(dòng)城鄉(xiāng)慢病信息管理工作的協(xié)調(diào)發(fā)展。
3．統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范管理
按照“統(tǒng)一工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)信息編碼、開放技術(shù)接口”的要求，實(shí)現(xiàn)信息的交流和互換，規(guī)范慢病信息管理工作。
4．因地制宜、優(yōu)化資源
在現(xiàn)有的工作基礎(chǔ)上，充分利用現(xiàn)在居民健康檔案、設(shè)備技術(shù)和人員等衛(wèi)生資源，因地制宜，建立和完善慢病信息管理系統(tǒng)，避免浪費(fèi)和重復(fù)建設(shè)。
5．信息共享、分級(jí)管理
以居民健康檔案為核心，建立不同層次的信息交換平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息共享，滿足不同主體對(duì)慢病信息的需求；根據(jù)職責(zé)分工，制定慢病信息使用的分級(jí)管理制度。
（三）工作目標(biāo)
以健康檔案為抓手，推動(dòng)基層慢病防控工作；規(guī)范疾病控制機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病信息管理工作；為居民提供連續(xù)性的健康指導(dǎo)、健康管理和防治服務(wù)，滿足個(gè)人健康需求，最終實(shí)現(xiàn)“記錄一生、管理一生、服務(wù)一生、受益一生”的工作目標(biāo)。
三、主要工作內(nèi)容及要求
（一）建立健康檔案
1．范圍
以慢病現(xiàn)患人群和高危人群作為重點(diǎn)建檔服務(wù)對(duì)象，條件許可的地方可以逐步擴(kuò)大到全部人群。
2．內(nèi)容
健康檔案慢病信息應(yīng)滿足《慢病基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)》和《慢病基本信息》的要求，基本內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、慢病史、危險(xiǎn)因素狀況、體檢記錄、診療記錄、干預(yù)指導(dǎo)和評(píng)價(jià)等慢病動(dòng)態(tài)信息。各地可在基本內(nèi)容的基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)擴(kuò)展，以滿足其它業(yè)務(wù)管理需要。
3．形式
建立區(qū)域網(wǎng)絡(luò)化電子健康檔案，暫不具備條件的可建立紙質(zhì)或單機(jī)版電子健康檔案。
4．方法
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過診療、普查、專項(xiàng)調(diào)查、健康體檢及其他健康檢查發(fā)現(xiàn)的各類服務(wù)對(duì)象，由服務(wù)對(duì)象所屬地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立和更新健康檔案，實(shí)施連續(xù)性管理。
5．使用
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利用健康檔案為居民提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)健康管理、疾病管理和質(zhì)量效果評(píng)價(jià)；有條件的地區(qū)可建立健康信息服務(wù)平臺(tái)，為居民提供個(gè)人健康檔案慢病信息的查詢與服務(wù)。
各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)利用健康檔案掌握本地區(qū)慢病的危險(xiǎn)因素分布、慢病流行趨勢(shì)，開展社區(qū)診斷，并對(duì)防控干預(yù)措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，為制訂慢病防控策略提供依據(jù)。
（二）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范
根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心研制的《居民健康信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》編制全國(guó)統(tǒng)一使用的《健康檔案慢病信息管理規(guī)范》、《慢病基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)》，衛(wèi)生部組織專家制定主要慢病防治指南、規(guī)范等技術(shù)文件，并制訂《健康檔案ID統(tǒng)一編碼規(guī)則》、《慢病信息系統(tǒng)功能規(guī)范》和《數(shù)據(jù)交換集成標(biāo)準(zhǔn)》等信息標(biāo)準(zhǔn)。各地可根據(jù)實(shí)際情況在符合國(guó)家慢病信息基本要求的基礎(chǔ)上對(duì)數(shù)據(jù)集和功能進(jìn)行擴(kuò)展。
（三）信息管理、發(fā)布和共享
1．信息管理
國(guó)家建立慢病信息管理平臺(tái)，各省按照國(guó)家方案要求建立省級(jí)和地(市)慢病信息資源管理平臺(tái)，有條件的縣（區(qū)）可以參照地(市)的要求建立本地區(qū)慢病信息資源管理平臺(tái)，儲(chǔ)存、管理健康檔案慢病信息。
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