中國健達電子病歷
JD2010.V1.0版
基本架構與數據標準
計算機（單機版）
應用數據庫開發及使用
說明書
中國健達醫用計算機軟件開發中心
二○一零年版
目 錄
一、前言 - 3 -
二、電子病歷的基本概念和體系架構 - 5 -
（一）基本概念 - 5 -
（二）體系架構 - 5 -
三、電子病歷的基本內容和信息來源 - 6 -
（一）基本內容 - 6 -
1、病歷概要 - 6 -
2、病歷記錄 - 7 -
3、轉診記錄 - 9 -
4、法定醫學證明及報告 - 9 -
5、醫療機構信息 - 9 -
（二）信息來源 - 9 -
四、電子病歷數據標準 - 12 -
（一）標準化原則 - 12 -
（二）數據標準 - 13 -
1、電子病歷信息模型 - 13 -
2、電子病歷數據組與數據元標準 - 16 -
3、電子病歷基礎模板與數據集標準 - 19 -
一、前言
《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）的通知》中明確提出：大力推進醫藥衛生信息化建設。將“打好三個基礎、建好三級平臺、提升業務應用系統”作為當前醫藥衛生信息化建設的重點。其中“打好三個基礎”。
一是建立全國統一的、標準化的居民健康檔案；
二是建立國家電子病歷的基本架構與數據標準；
三是建立國家衛生信息數據字典。
在加強我國衛生信息標準化建設基礎上，重點推動以健康檔案和電子病歷為基礎的區域衛生信息平臺建設，并提升業務應用系統，構建各級各類醫療衛生機構之間的信息共享和聯動服務機制，實現區域衛生協同，惠及居民。
按照醫藥衛生體制改革的總體要求，近年來衛生部信息化工作領導小組辦公室、衛生信息標準專業委員會、統計信息中心等部門組織有關業務單位、院校和大批專家開展了一系列國家衛生信息標準基礎與應用研究，目前已取得多項重要成果。其中，
《健康檔案基本架構與數據標準（試行）》和
《基于健康檔案的區域衛生信息平臺建設指南（試行）》
已于2009年5月由衛生部正式印發試用。
從國家衛生信息化發展規劃的戰略高度，指導各地居民健康檔案和區域衛生信息平臺的標準化、規范化建設，為進一步優化、提升各類衛生業務應用系統奠定基礎。
電子病歷是現代醫療機構臨床工作開展所必需的業務支撐系統，也是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。標準化的電子病歷建設是實現區域范圍以居民個人為主線的臨床信息共享和醫療機構協同服務的前提基礎。不僅能保證健康檔案“數出有源”，還能有助于規范臨床路徑、實現醫療過程監管，促進提高醫療服務質量和緊急醫療救治能力。根據醫藥衛生體制改革提出的“建立實用共享的醫藥衛生信息系統”總體目標，現階段我國電子病歷標準化工作的首要目的是滿足區域范圍醫療衛生機構之間的臨床信息交換和共享需要，實現以健康檔案和電子病歷為基礎的區域衛生協同，解決居民“看病難、看病貴”等社會焦點問題。
《電子病歷基本架構與數據標準》首次制定了我國電子病歷業務架構和數據標準的基本框架。主要包括六個部分內容：
（1）前言；
（2）電子病歷的基本概念和體系架構；
（3）電子病歷的基本內容和信息來源；
（4）電子病歷信息模型；
（5）電子病歷數據組與數據元標準；（6）電子病歷基礎模板與數據集標準。
電子病歷的各項標準是一個不斷成熟的過程，今后將隨著業務發展和實際應用需要不斷補充、完善。
二、電子病歷的基本概念和體系架構
（一）基本概念
電子病歷是醫療機構對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數字化的醫療服務工作記錄。是居民個人在醫療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。
“醫院信息系統”是醫療機構日常工作開展所依賴使用的綜合性業務應用系統，其信息管理功能涉及臨床診療、藥品管理、物資管理、經濟管理、醫院統計和綜合管理等各類業務活動。電子病歷不等同于“醫院信息系統”，它是重點針對個人在醫療機構接受各類醫療服務的過程中產生的臨床診療和指導干預信息的數據集成系統，是“醫院信息系統”的有機組成部分。
（二）體系架構
電子病歷主要由醫療機構負責創建、使用和保存，是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。健康檔案對電子病歷的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是電子病歷在概念上的延伸和擴展。電子病歷的系統架構符合健康檔案
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