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健康体检表

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健康体检表
姓名：                                     编号□□-□□□□□
体检日期年    月    日责任医生
内容检  查  项  目
症
状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况体温 ℃ 脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟血压左侧 /    mmHg
右侧 /    mmHg
身高 cm 体重 kg
腰围 cm 体质指数
臀围 cm 腰臀围比值
老年人
认知功能* 1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分         □

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