北京地區醫院管理考核評價標準
（1300分）
一、提高醫療質量，保障醫療安全，鞏固基礎醫療和護理質量，保證醫療服務的安全性和有效性－685分
（一）執業行為法制化—70分
1．嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，做到依法執業，行為規范； 30分
2．有健全的醫療衛生相關法律法規的培訓制度； 4分
3．嚴格按照診療科目執業，不得出現超范圍執業的情況； 7分
4．專業人員具備相應崗位的任職資格，嚴禁使用非衛生技術人員從事診療活動； 15分
5．嚴禁科室出租或承包，更不允許以此種形式謀取經濟利益； 4分
6．建立醫務人員違法違規行為公示制度。 10分
（二）管理方式制度化－115分
1．健全醫院規章制度和人員崗位責任制度； 10分
2．嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度,做到人人知曉,落實到位。 100分
（1）首診負責制度 9分
（2）三級醫師查房制度 9分
（3）分級護理制度 9分
（4）疑難病例討論制度 7分
（5）會診制度 10分
（6）危重患者搶救制度 7分
（7）術前討論制度 7分
（8）死亡病例討論制度 7分
（9）查對制度 8分
（10）病歷書寫基本規范與管理制度 14分
（11）交接班制度 6分
（12）技術準入制度 7分
3．科室負責人和護士長知曉醫療核心制度。 5分
（三）基礎質量規范化－53分
1．有健全的醫院和科室兩級質量管理組織，并有效開展質量持續改進工作； 4分
2．有健全的醫療衛生技術人員的質量安全教育制度； 4分
3．有行之有效的各級醫療衛生技術人員繼續教育制度和考評制度； 4分
4．嚴格基礎醫療質量和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練，規范護士執業行為，提高專業技術能力； 7分
5．護理管理體制健全,明確各級護理人員崗位職責； 8分
6．采取有效措施，保障醫療安全； 8分
7．危重病人護理到位，護理合格率≥90%； 8分
8．醫院甲級病案率90%。 10分
（四）臨床檢查、用藥合理化 －96分
1．合理檢查、合理用藥、因病施治； 17分
2．執行《處方管理辦法》，加強處方規范化管理； 32分
3．開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預； 8分
4．藥品毛收入占業務總收入比例≤市衛生行政部門規定的比例； 9分
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