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電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)
方法及標(biāo)準(zhǔn)
（試行）
以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，制定本分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)。
一、評(píng)價(jià)目的
（一）全面評(píng)估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系。
（二）使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。
（三）為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。
二、評(píng)價(jià)對(duì)象
已實(shí)施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三、評(píng)價(jià)分級(jí)
電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為8個(gè)等級(jí)。每一等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求。
（一）0級(jí)：未形成電子病歷系統(tǒng)。
醫(yī)療過程中的信息處理由手工或獨(dú)立計(jì)算機(jī)完成，未使用聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。
（二）1級(jí)：部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集。
1.局部要求：部門內(nèi)部使用計(jì)算機(jī)采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)能夠在兩臺(tái)以上計(jì)算機(jī)之間共享，但數(shù)據(jù)共享過程需要手工操作（如移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備、手工復(fù)制文件等）。
2.整體要求：部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個(gè)以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目使用計(jì)算機(jī)采集數(shù)據(jù)，并能夠通過移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備、復(fù)制文件等共享數(shù)據(jù)（如影像科以光盤形式保存患者影像學(xué)檢查資料，影像科醫(yī)師需要通過調(diào)取光盤讀取患者資料）。
（三）2級(jí)：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換。
1.局部要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享并進(jìn)行處理。信息系統(tǒng)不支持部門之間的信息共享。
2.整體要求：
（1）部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個(gè)以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)信息采集（如藥劑科記錄患者用藥情況、藥品庫存情況等），但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。
（2）部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。
（四）3級(jí)：部門間數(shù)據(jù)交換，初級(jí)醫(yī)療決策支持。
1.局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門可通過任何方式（如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息，本信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息可供整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享。信息系統(tǒng)具有至少1項(xiàng)自動(dòng)規(guī)則檢查功能。
2.整體要求：
（1）實(shí)現(xiàn)部分醫(yī)療流程數(shù)據(jù)共享，可通過信息系統(tǒng)共享檢查、檢驗(yàn)、藥品使用等信息。（例如，臨床科室能夠用信息系統(tǒng)處理醫(yī)囑，系統(tǒng)自動(dòng)將數(shù)據(jù)傳送至藥劑科、收費(fèi)等部門并進(jìn)行處理。）
（2）有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。
（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有至少1個(gè)知識(shí)庫或規(guī)則檢查機(jī)制。
（五）4級(jí)：全院信息共享，中級(jí)醫(yī)療決策支持。
1.局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換，提供至少1項(xiàng)知識(shí)庫決策支持或流程控制服務(wù)。
2.整體要求：
（1）實(shí)現(xiàn)全流程信息計(jì)算機(jī)處理和共享。患者住院全流程信息在全院范圍內(nèi)安全共享。
（2）實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動(dòng)審核，合理用藥監(jiān)測等功能；提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識(shí)庫。
（六）5級(jí)：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成，基本建立以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺(tái)。
1.局部要求：各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)由統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)進(jìn)行管理。各知識(shí)庫信息能夠共享。信息系統(tǒng)為所有業(yè)務(wù)流程提供決策信息。
2.整體要求：
（1）全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)的集成。
（2）提供智能化病歷書寫工具。提供智能化病歷書寫模版，結(jié)構(gòu)化方式存儲(chǔ)病歷記錄，醫(yī)師能夠通過系統(tǒng)獲取患者檢查檢驗(yàn)、既往治療相關(guān)數(shù)據(jù)；門診、住院診療信息實(shí)現(xiàn)共享。醫(yī)師在判讀檢查檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，能夠調(diào)取臨床信息等數(shù)據(jù)信息。
（3）實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理與醫(yī)囑下達(dá)、執(zhí)行的緊密結(jié)合。
（4）電子病歷數(shù)據(jù)庫能夠?yàn)榕R床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。
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