第三章 住院诊疗管理制度
文件名 医务科工作制度
电子文件编码 ZLGL-03-001 页码 1-1
一、树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨 慎。
二、经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况， 尤其重危、急诊、疑难及大手术前后患者处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的 申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答 复和主动向有关部门联系。
三、每年组织两次医务人员“三基训练”考核。
四、分析存在问题，采取相应的措施及对策。每周、月、季分别对临床、医技科室 进行工作质量抽查和全面检查。
五、协助院长、分管院长隔周组织科主任例会：每季组织一次临床、医技科室联席 会、技术委员会和医疗护理质量管理委员会会议。
六、每周一下午向分管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。
七、每周五上午开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。
八、按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。
文件名 医疗质量管理制度
电子文件编码 ZLGL-03-002 页码 1-1
一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼 ）职人员，负责质量管理工作。
三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行 效果评价及信息反馈等。
五、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。
六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。
七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。
文件名 病历书写规范要求
电子文件编码 ZLGL-03-003 页码 5-1
一、病历书写的一般要求
1.病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺 、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生 应签全名。
2.各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3.病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药 物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
4.简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5.度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6.日期和时间写作举例:2002.1.26.4/20/am或5pm。
7.病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填 写姓名、性别、住院号及日期。
8.中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求
1.要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由 挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意 见等，均须记载于病历上，由医师签全名。
2.初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可 随时进行全面检查并记录。
3.重要检查化验结果应记入病历。
4.每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。 两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复 诊时参考。
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