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                遠程醫療會診申請表
              
      
            
      		
        
      
        
       
          
		  	
      
              
       
                 
      
                    
       
                        
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                      遠程醫療會診申請表
      
（一）
      
編號：                                     
      
申 請 會 診 醫 院：        申請科室：
      
        主管醫生：        邀請會診專科及時間：
      
申請醫院電話：        傳真號：        郵編：
      
病人姓名：        性別：        年齡：        職業：
      

      
一、        病歷摘要（包括病人的主訴、現病史、既往病史和體征）：
      

      

      

      
二、        化驗（項目、日期）結果：
      

      
                                     
      

      
（二）
      

      
三、        影像檢查情況（項目、日期）：
      

      

      

      

      

      

      

      

      
四、其他檢查報告（心電圖、腦電圖、B超等）
      

      

      

      

      
五、診斷及依據：
      

      

      

      

      
六、治療情況簡介（包括藥物、劑量、療程和病情變化等）：
      

      

      

      
七、會診目的
      

      

      
八、申請時間：                                    希望安排會診的時間：
      

      

      
      		
                    
      
                  
      		
              
      
              
       
                 
      
                    
       
                       
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