健康與疾病風險評估個體調查問卷
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聲明：您所提供的健康資料屬于您的個人隱私，其所涉及的內容只限于我公司對您的健康評估使用。收到后我們將予以封存并對您的資料負責。并向您做以下承諾：
1） 若今后不再涉及您的健康資料，我們將請按您提供的地址完整歸還；
2） 在沒有取得您本人的書面同意前，我們不會將您提供的健康資料全部或部分地予以復制、傳遞給他人、影印、泄露或散布給他人；
3） 下列要求是個體比較完整的健康資料，不可能每項都具備，也不要求被調查人都做到，僅希望盡最大范圍提供以前做過的，以使我們為您作的健康和疾病風險評估報告更有價值；
4） 《健康和疾病風險評估報告》至今依舊為參考所用，不能作為您唯一的健康活動依據。
5） 在回答每一部分數據時，先閱讀一下每一部分說明。
6） 我們所設計的調查報告會緊隨生命科學技術在不斷地完善和發展，會有不斷的修正，希望接受調查的個體能使用最新版的調查問卷；我們并會在收到您填寫的調查問卷后的20天內向你提供《健康和疾病風險評估報告》。
第一部分、基礎數據
第二部分、傳統體質調查
第三部分、中醫藏像調查
第四部分、心理與人格評定
第五部分、個體周圍因素的調查
第六部分、已患疾病的調查
第七部分、疾病易感基因檢測結果調查
第八部分、常規體檢結果的調查
第九部分、特殊方法診斷的結果調查
第十部分、個人特殊疑問的調查
第一部分、基礎數據
1， 姓名
2， 性別
3， 出生時間
4， 長期生活地區
5， 出生后5年內生活的地方
6， 青春期生活的地方
7， 目前身高：
8， 體重以及體重變化表：
第二部分、傳統體質調查
中國傳統醫學中有一種體質辨證的方法，可將人群粗分為“木”“火”“土”“金”“水”五種不同的體質，但并不是某一個人就是完全一種體質，往往是偏向一種體質。某一種體質易患某一類疾病，因此有一定的參考意義，請選擇下面的自我鑒定，可多選。
1. 性格偏向：
A. 外向、易激動、火氣偏勝、熱情
B. 外向、性子急、活潑好動、敏感
C. 敦厚、偏于內向、態度謙和、厚道
D. 很自重、堅韌、不亢不卑狀、好安靜
E. 高度內向、較抑郁、易產生很多想法
2. 處事偏向：
A. 勇敢、果斷、思維敏捷、反應迅速
B. 辦事利索、善于外交、不善內務
C. 反應稍慢、接受事物不快、少言多干、辛勤決定事情慢
D. 做事原則性強、內外諸事均能應酬
E. 善謀多慮、心中有數、時常不露聲色
3. 生活習慣偏向：
A. 肢體輕松有力、喜歡活動、耐寒、怕熱
B. 生活習慣屬于適應性較強
C. 喜歡吃辣的東西、在霉雨潮濕季節比起他人更難受
D. 有比較明顯的、不易改變的生活習慣
E. 喜歡吃熱性的東西、肉食、甜品
4. 人格偏向：
A. 雄心勃勃、好勝心強、自我感覺極好
B. 易過敏、猜忌、易波動
C. 有人說你粘粘乎乎不爽氣、有人說你處事脾氣好、能忍耐
D. 自尊心強，愛面子
E. 經常興奮不起來，有時易悲觀
5. 如已患有以下疾病請選擇：
A. 心、腦血管疾病
B. 肝膽系統疾病
C. 胃腸系統疾病
D. 支氣管、肺部的疾病
E. 水腫、腰痛、腰酸
6. 體型及體質偏向：
A. 紅光滿面、體力充沛
B. 面色偏青、身長、肢細、或身小玲瓏
C. 頭較大、面色偏黃、個矮、敦實
D. 寬額、面色偏白、方臉、個中等、骨架大
E. 面色偏黑、瘦削、個中等
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