个人健康评估问卷
一般情况
1、请问您在过去30天，有多少天身体状况不佳(包括生病及受伤)?
□>15天
□7—15天
□1—6天
□无
2、请问在过去30天，您有多少天精神状况不佳(包括精神紧张、情绪低落和不稳定)?
□>15天
□7—15天
□1—6天
□无
3、请问您感到精神欠佳的主要原因(未感欠佳者可不回答)(多选题)?
□因病引起
□工作压力
□人际关系
□学习压力
□求职压力
□家庭因素
□其它
4、请问在过去30天内，最主要是因为哪一类疾病使您感到身体或精神状况不好?(多选题)
□高血压
□糖尿病
□肥胖症
□冠心病
□脑血管疾病
□肿瘤
□呼吸系统疾病
□消化系统疾病
□妇科疾病
□泌尿系统疾病
□神经系统疾病
□内分泌系统疾病
□神经系统疾病
□骨、关节疾病
□其它
5、请问您小便时有以下哪些症状？
□尿痛
□血尿
□排尿困难
□尿频
□尿清而长
□排尿少腹胀坠
□其他，如阴部灼痛等
□在性高潮(射精)后或性交时有疼痛或不适
□小便颜色呈洗肉水样
□小便颜色呈白色
□小便颜色呈酱油样
□小便颜色呈棕色和棕黑色
□无
6、请问您的大便情况？
□经常便秘
□经常腹泻
□大便无规律
□大便每天三次以上
□三天以上 1 次大便
□常有腹痛
□水样便（或粥样便）
□鲜血便
□大便呈白色
□大便呈柏油样黑色
□大便呈咖啡色
□大便呈桃花色黏液便
□粘液脓血便
□其他（ ）
□大便情况正常
吸 烟：
7、您在何种场合接受过关于控烟限酒、合理膳食、适量运动、心理平衡等健康方面的宣传教育?(多选题)
□医院
□社区卫生服务中心
□街道
□单位
□大众传媒
□其它
8、您周围有哪些人吸烟?(多选题)
□父母亲
□丈夫／妻子
□子女
□老师
□同室的同事
□领导
□没有以上列举的人吸烟
9、您是否吸过烟?
□是
□否
10、您目前是否计划戒烟?(不吸烟者不回答)
□是
□否
您吸烟习惯(每天多少支)?
过去 现在
1不吸烟
2.10支以内
3.20支以内
4.40支以内
5.41支以上
11、您不能戒烟的主要原因是什么?(打算继续吸烟者不答)
□吸这么多年也未得病，不必戒
□忍受不了戒烟过程的痛苦
□戒了烟反而容易得病
□等得了病非戒不可时再说
□宁愿得病也不戒烟
12、如果您已戒烟，从上次戒烟到现在有多久?
□<6个月
□6月
□1年
□2年以上
饮 酒
13、您现在饮酒吗?(每周至少一次，经常饮)
□不饮酒
□饮酒
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