上海市社区卫生服务信息系统
基本业务数据集
（试行）
上海市卫生局发布
二○一二年八月
致谢：
本规范的撰写，得到了闵行区卫生局、长宁区卫生局、闸北区卫生局、杨浦区卫生局、浦东新区卫生局、上海市疾病预防控制中心、创业软件股份有限公司等单位的大力支持，在此一并致谢！
目 录
（试行） 1
第1章 总则 4
1.1 范围 4
1.2 依据规范 4
1.3 定义及规则 4
1.4 描述规范 6
1.5 健康档案信息模型 9
1.6 其它说明 11
第2章 综合查询与统计分析数据集 13
第3章 报表编制与上报管理数据集 13
第4章 数据传输与数据接口管理数据集 15
第5章 团队管理业务数据集 16
5.1 团队任务管理数据集 16
5.2 团队成本管理数据集 17
第6章 绩效考核数据集 19
第7章 健康档案业务数据集 23
7.1 居民基本信息数据集 23
7.2 主要健康摘要数据集 27
7.3 主要疾病目录数据集 33
7.4 主要服务记录数据集 34
7.5 扩展服务记录 35
第8章 健康教育业务数据集 40
第9章 健康体检管理业务数据集 42
9.1 健康体检管理数据集 42
第10章 预防接种管理业务数据集 59
10.1 预防接种基本信息数据集 59
10.2 疫苗库存管理数据集 61
10.3 冷链和耗材管理数据集 62
第11章 妇女保健管理业务数据集 71
11.1 妇女专项档案数据集 71
11.2 婚前保健管理数据集 74
11.3 孕妇专项档案数据集 84
11.4 产前筛查与诊断数据集 92
11.5 孕产妇高危管理数据集 94
11.6 孕产妇死亡报告数据集 102
11.7 孕产妇产前检查数据集 105
11.8 孕产妇分娩记录数据集 111
11.9 婴儿出生缺陷数据集 115
11.10 产妇产后访视数据集 118
第12章 儿童保健管理业务数据集 137
12.1 出生医学证明基本数据集 138
12.2 儿童专项档案数据集 140
12.3 儿童分娩记录数据集 144
12.4 高危儿童管理数据集 147
12.5 儿童体格检查数据集 150
第13章 老年人保健管理业务数据集 161
13.1 老年人专项档案数据集 161
13.2 老年人随访管理业务数据集 163
第14章 全科诊疗管理业务数据集 171
14.1 门诊病史信息数据集 171
14.2 门诊医嘱数据集 173
14.3 门诊诊断数据 175
14.4 门诊转诊单数据 177
第15章 家庭病床管理业务数据集 185
15.1 家庭病床管理数据集 185
15.2 家庭病床诊疗数据集 186
第16章 康复管理业务数据集 187
16.1 康复档案数据集 187
第17章 传染病管理业务数据集 190
17.1 传染病报告信息集 190
17.2 传染病访视 192
第18章 高血压管理业务数据集 197
18.1 高血压档案数据集 197
18.2 高血压随访数据集 202
第19章 心脑血管疾病管理业务数据集 238
19.1 心脑血管疾病专项档案 238
19.2 心脑血管疾病随访管理数据集 241
第20章 糖尿病管理业务数据集 250
20.1 糖尿病档案数据集 250
20.2 糖尿病随访数据集 254
第21章 肿瘤管理系统业务数据集 270
21.1 肿瘤初筛档案数据集 270
21.2 肿瘤高危档案数据集 271
21.3 肿瘤专项档案数据集 273
21.4 中路高�；颊咚娣檬菁� 276
21.5 肿瘤病例首次随访记录管理数据集 278
21.6 肿瘤病例随访记录管理数据集 283
第22章 结核病管理系统业务数据集 288
22.1 疑似人群管理数据集 289
22.2 报告卡档案数据集 292
22.3 转诊单档案数据集 297
22.4 追踪单档案数据集 298
22.5 病案档案数据集 301
第23章 精神卫生管理业务数据集 304
23.1 精神疾病患者基本信息数据集 304
23.2 精神疾病患者随访信息数据集 307
23.3 精神疾病患者评估信息数据集 309
第24章 职业卫生业务数据集 318
24.1 职业病诊断管理数据集 318
24.2 职业病随访数据集 321
24.3 职业卫生体检数据集 323
第25章 生命统计信息采集数据集 334
25.1 出生调查社区信息采集数据集 335
25.2 死因登记社区信息采集数据集 338
25.3 居民死亡推断信息采集数据集 342
第1章 总则
1.1 范围
本标准规定了上海市居民健康档案核心信息以及社区卫生服务业务信息的基本数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准，是上海市建立基于居民健康档案的社区卫生服务信息系统及其数据库的依据之一。
本标准适用于本市各级卫生行政部门、以及提供健康档案应用及社区卫生服务的各级各类医疗卫生机构。
1.2 依据规范
健康档案基本架构与数据标准，中华人民共和国卫生部；
WS/T 303-2009 卫生信息数据元标准化规则；
WS/T 304-2009卫生信息数据模式描述指南；
WS/T 305-2009卫生信息数据集元数据规范；
WS/T 306-2009卫生信息数据集分类与编码规则；
国家基本公共卫生服务规范（2011年版），中华人民共和国卫生部，2011；
上海市社区卫生信息系统功能规范（试行），上海市卫生局。
1.3 定义及规则
1.3.1 定义
(1)健康档案
健康档案(Health Record)
健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康�；ぁ⒔】荡俳龋┕痰墓娣丁⒖蒲Ъ锹�。是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，有序整合、动态记录、客观反映个人、家庭、社区健康问题、健康事件和卫生服务，满足居民自我保健需要和健康管理的信息资源。
本规范定义的健康档案包括个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。
(2) 基本数据集
基本数据集(Basic Dataset)
基本数据集是指在特定主题下，由必需、基本的数据元组成的数据集；是对所必须采集记录的数据元基本范围的标准化要求。
(3) 基本业务数据集
基本业务数据集(Basic Dataset)
基本业务数据集是按照业务领域组织的，由各业务领域需要的基本数据元素组成的数据集，是对业务领域各类数据记录及表示形式(表单、报表等)必须的基本数据元素的业务需求。
(4) 元数据
元数据(Metadata)
用于描述数据元及数据集的数据，数据元的元数据描述数据元的属性，数据集的集数据描述数据集的属性。
(5) 数据元
数据元(Data element)
数据元或称数据素是指组成数据集的最小数据单元，也称为data item（数据项）。
1.3.2 健康档案的标识规则
(1)居民身份唯一标识符定义规则
采用中华人民共和国居民省份证号码或其他与居民省份证具有同等法律作用的身份证件号码。
(2)卡号规则
上海市居民在上海市范围内，接受医疗及公共卫生服务时，参加上海市社会保障的居民可使用上海市统一发放的社会保障卡，采用社�？ǖ耐骋豢ê牛晃床渭由虾Ｊ猩缁岜Ｕ系木用窨墒褂酶髑匚郎滞骋环⒎呕蚋饕搅莆郎棺孕蟹⒎诺淖苑丫驼锟�，自费就诊卡采用如下的卡号编码规则：
区县代码或机构编码(6位数字)+内部发卡流水号(9位数字)
社会保障卡及自费就诊卡可在全市各医疗卫生机构中使用，实现全市医疗卫生服务一卡通。
(3) 各区县卫生局或各医疗卫生机构在制作自费就诊卡时，必须严格按照全市统一的编码规则。
(4) 健康档案建档标识
健康档案建档标识通过居民身份唯一标识、社�？ɑ蜃苑芽ǹê�、建档时间实现。
1.4 描述规范
在本规范中，各个业务数据集的描述由数据集描述及数据元描述两部分组成。
社区卫生信息系统业务数据集及数据元采用各自的元数据描述，制定数据集及数据元元数据描述规范的目的是使得社区卫生信息系统能够对社区卫生数据资源实现规范化存储、管理，便于信息的采集、共享。
社区卫生信息系统业务数据集及数据元的描述规则见下表：
社区卫生信息系统业务数据集及数据元的描述规则
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