HIS與EMR醫(yī)囑交互模式的應(yīng)用探討
陸菲①
①浙江嘉興市婦幼保健院信息科高級工程師，314000，中環(huán)東路與中環(huán)南路交界處
摘 要 根據(jù)衛(wèi)生部最新頒布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中的要求，將長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑做為電子病歷的基本內(nèi)容和信息來源。本文主要針對處理解決醫(yī)院應(yīng)用不同廠商的HIS與EMR產(chǎn)品，對醫(yī)囑的錄入來自HIS，電子病歷系統(tǒng)要能抓取HIS中的醫(yī)囑又要能完善原有醫(yī)囑中的不足之處的應(yīng)用模式探討，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑既符合國家標(biāo)準(zhǔn)又要滿足臨床實(shí)際業(yè)務(wù)的需要，達(dá)到衛(wèi)生部“數(shù)出有源”的要求。
關(guān)鍵詞 醫(yī)囑 電子病歷
1 引言
根據(jù)衛(wèi)生部最新頒布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中的要求，已將長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑做為電子病歷的基本內(nèi)容和信息來源。因此不難看出處理好醫(yī)囑問題是電子病歷中重要部分，做到即要符合國家標(biāo)準(zhǔn)又要滿足臨床實(shí)際業(yè)務(wù)的需要，遵循衛(wèi)生部“數(shù)出有源”的要求。我們醫(yī)囑的源頭來自HIS，電子病歷系統(tǒng)要能抓取HIS中的醫(yī)囑又要能完善原有醫(yī)囑中的不足之處，確實(shí)是我們認(rèn)知中的新問題。避開醫(yī)囑的電子病歷不是完整的電子病歷，處理好醫(yī)囑的電子化問題才能催生真正成熟合格的電子病歷產(chǎn)品。
2 應(yīng)用模式探討
我院的HIS與EMR是不同廠商的產(chǎn)品，HIS已實(shí)施多年，醫(yī)生早已習(xí)慣在HIS開具醫(yī)囑，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用功能。但是HIS中的醫(yī)囑是為了收費(fèi)而設(shè)計(jì)的，因此有許多方面并不能滿足現(xiàn)有電子病歷對醫(yī)囑的要求。為解決醫(yī)囑的這些問題，經(jīng)過了多次探討，對采用的處理模式反復(fù)論證測試，希望能找到一個(gè)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)同，開發(fā)便捷的方法。下面具體分析一下我們遇到的問題及解決方案。
2.1 問題1：電子醫(yī)囑不完整 場景：手術(shù)病人或轉(zhuǎn)科病人，在手寫醫(yī)囑的時(shí)候，醫(yī)生會(huì)在醫(yī)囑單上寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”等，但是這些醫(yī)囑在HIS中是不會(huì)錄入電腦，因?yàn)椴划a(chǎn)生費(fèi)用；鑒于手寫的習(xí)慣，醫(yī)生會(huì)忘記在電腦內(nèi)錄入這些醫(yī)囑。在實(shí)際操作中HIS中醫(yī)囑的錄入方式見圖1。
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圖1
解決辦法：將不產(chǎn)生的費(fèi)用的診療類醫(yī)囑也要錄入計(jì)算機(jī)。
2.2 問題2：醫(yī)囑開始時(shí)間滯后 場景：個(gè)別醫(yī)囑，醫(yī)生下醫(yī)囑的時(shí)間是早上8：00，錄入電腦的時(shí)間為上午10：00，并且采用了系統(tǒng)默認(rèn)醫(yī)囑的開始時(shí)間，這樣打印出來的醫(yī)囑開始時(shí)間為上午10：00，而護(hù)士實(shí)際執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間為早上8：30，這樣打印醫(yī)囑單上醫(yī)囑的開始時(shí)間和真正執(zhí)行時(shí)間有出入。
解決辦法：錄入電腦的時(shí)候指定醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間，而不是系統(tǒng)默認(rèn)時(shí)間。
2.3 問題3:醫(yī)囑說明不完整 場景：術(shù)前醫(yī)囑，醫(yī)生手寫的時(shí)候會(huì)注明“術(shù)前半小時(shí)執(zhí)行”之類，但是在錄入電腦的時(shí)候未加注釋，則打印出來的時(shí)候無法體現(xiàn)。
解決辦法：錄入醫(yī)囑的時(shí)候，在“說明”框內(nèi)填寫醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間和要求等；在“電子病歷—醫(yī)生站”—“醫(yī)囑簽名”界面“備注”欄補(bǔ)充填寫醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間及要求等。
2.4 問題4:電子醫(yī)囑內(nèi)缺少皮試結(jié)果 場景：皮試醫(yī)囑，皮試之后HIS系統(tǒng)內(nèi)無法補(bǔ)充皮試的結(jié)果，導(dǎo)致打印的時(shí)候只有皮試內(nèi)容而無皮試結(jié)果。
解決辦法：在“電子病歷—醫(yī)生站”—“醫(yī)囑簽名”界面“備注”欄補(bǔ)充填寫皮試的結(jié)果（陽性/陰性、+/-）。
2.5 問題5:長期醫(yī)囑停止時(shí)間與實(shí)際不符 場景：HIS內(nèi)當(dāng)開立“明日手術(shù)”醫(yī)囑后，所有的醫(yī)囑均停止當(dāng)前時(shí)間，實(shí)際情況是有些醫(yī)囑需要執(zhí)行到明天的手術(shù)前（如：級別護(hù)理），這樣打印的醫(yī)囑單上醫(yī)囑停止時(shí) |
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