电子病历在中医临床及科研的应用和展望
李磊①
①广州市中医医院计算机中心，510130，广州市荔湾区珠玑路16号
摘 要 电子病历是数字化的医疗服务的核心内容，不仅是医生完成诊疗工作的工具，完整的记录病人在医院历次就诊过程中产生的完整、详细的临床信息资源。同时电子病历不仅可记录纸质病历的全部内容，还可记录放射、超声波、病理等影像图片和声像动态信息及检验结果、检查报告信息等，使医护人员在阅读病历时更加直观和全面，本文重点关注和探讨的是电子病历在中医临床及教学的应用。
关键词 电子病历、中医、数据共享、结构化、集成化、标准化
1 引言
我院是一家大型综合性中医院，是市属唯一一家服务功能齐全、设备先进的综合性中医医院。随着医疗信息化不断深入发展，临床和科研工作越来越需要一个信息化的诊疗平台作为支撑。从2007年开始，我院与广州慧通科技有限公司合作建设了电子病历系统，医生所有的诊疗工作都通过这套系统完成，有效的提高了诊疗质量和效率。
2 使用电子病历的现状和意义
我院使用电子病历已有1年多的时间，共收集到266599个病人的电子诊疗信息。其中不仅包括原有的纸质信息（医生记录病人的主诉、简要病史、检查及治疗方案等信息），而且还包括了检验、检查（包括放射、B超、病理等影像资料）等结果信息，并且这些信息都按照病人的主索引进行归类汇总，形成了一套病人在我院就诊的完整的诊疗记录。使用该系统，不仅改变了病人看完病将病历带走医院毫无保留的现状，而且这些宝贵的信息对医生诊疗和教研工作有着重要的参考作用。同时这些信息也为国家卫生部正在筹备推行建设的《区域卫生医疗健康档案》提供有力的数据支持。
3 门诊电子病历的中医特色及亮点
我院是一家中医院，电子病历系统，应体现中医特色。中医的病历，其内容主要是按照中医辨证论治的方法进行记载，讲究的是望、闻、问、切四诊，因此在电子病历系统设计过程中充分考虑中医特有的诊治方法特性[1]。
3.1 中医电子病历的信息录入 信息的录入是电子病历在中医院实施的最大障碍。中医的病历的书写量比西医病历要大，要记录更多的信息，其中有很多是中医特有的名词。其次名老中医是中医临床工作中重要的组成部份，对于他们而言，录入大量的汉字非常困难。因此在系统设计时必需要优化信息录入的方式。
3.1.1 系统通过使用模版提高录入速度 根据不同科室、不同医生的要求灵活定义模板，同时允许医生按照根据自己诊治的病症和书写病历的习惯，来制作自己的模板。结合中医病历的特点，将病历内容拆进行归类，如问诊、望诊、舌诊、脉诊等描述语言分别进行归类制作成可选的条目，只要按照自己的习惯顺序用鼠标选取，拼凑起来，并做微小的修改即可。
3.1.2 系统支持导入历史病历 根据统计，中医治疗复诊率比西医高，治疗过程需要根据病情的变化调整用药，大多数情况下在服药2-3剂后复诊调整用药。通
过对比我们发现，复诊的时候病历内容和处方的变化不大，只需要简单修改病历内容，微小调整处方用量或增减少量药品。针对这一特点，我们设计了病历和处方的导入功能，对于复诊病人医生可以通过导入历史病历和处方进行修改，避免了大量的重复录入。这个功能在慢性病科室应用效果尤为显著。
3.2 建立中医临床术语库 中医学经过2000 多年的发展，形成了许多特有的名词术语，其内容涵盖了四诊、诊断、治疗方案、中药处方等等。如中医独有的病名，肝痨、卒中等；中医基础理论名词，如肺主治节、乙癸同源等；中医治法名词，如寒者热之、培土生金等；中医方名，如华盖散、玉女煎等[2]。作为中医病历，其内容多使用中医专用术语进行记载的，在建设电子病历系统的过程中，我们充分考虑这一中医特性，组织医院的中医专家建立了标准的中医临床规范术语库，提供给所有医生使用。在定义这些内容的时，同时还参照了国家卫生管理部门颁布的《中医病历书写规范》要求，保证其内容的准确性和规范性。医生在制作模板时可以直接调用该库的内容，对低年资的 |
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