基于电子病历平台的智能上报监测系统
尹传忠①
①广州医学院附属肿瘤医院信息科，510095，广州市麓湖路横枝岗78号
摘 要 本文叙述了基于电子病历平台的智能上报监测系统的总体设计要点、创新和实际应用。本系统主要功能是协助院内对传染、感染等病种进行有效的监测。通过一些可配置的监测条件，使得院内传染、感染科可以获得潜在传染、感染风险的患者信息；跟踪相关患者情况；上报有关患者信息；管理上报卡状态等等。
关键词 电子病历系统 上报监测 主动
通过近年来的应用与发展，电子病历系统已经在很多医院得以应用。在电子病历很好解决病历结构化采集的基础上，医院管理越来越倚重电子病历管理平台。结构化的电子病历为实现智能上报监测提供了坚实的数据基础。
图 1 “全院电子病历系统”的系统架构
1 全院电子病历上线是智能上报监测系统的保障
我院于2009年开始全院电子病历实施，通过5个月的实施工作，系统已顺利上线，目前运行良好，在电子病历上线后，大大提高了医护人员病历书写效率，同时通过全过程的质量控制体系，大大提高了医院的医疗质量。在医疗质量管理平台中，我们主要应用了包括科室质控、院级质控、核心质控、病案终末质控，已经上报卡管理质控等多个质控子系统。
全院电子病历，解决了日常医疗文书如门（急）诊病历、病案首页、住院病历、病程记录、手术相关记录、知情同意书、出院（死亡）记录、电子处方、辅
助检查申请（报告）单，护理文书部分的体温单、手术护理记录、一般（危重）护理记录、护理相关文书的书写，把<<医疗护理文书书写规范>>的要求，以软件的形式加以实现，较好的解决了文书书写规范性问题。
全院电子病历系统很好的解决了临床医护工作者快速、规范、准确的完成病历文书书写，实现了临床信息资源的整合与互通，提高了临床工作效率，同时它又是实现智能电子病历系统的基础，为从基本的工作规范化提升到医疗质量管理的规范化提供了必要的保证。
2 智能上报监测系统
2.1 上报卡管理 上报卡是医疗管理过程中，重要的医疗指标。通过上报卡可以管理医疗特殊事件的情况。其主要作用是将医疗特殊情况进行上报卡填写，然后将上报卡上交相关管理部分，如在临床工作中发现患者出现院内感染，则需要填写院内感染上报卡，将报卡送至院感科。
2.2 被动分散的上报卡管理 上报卡的种类繁多，如院感上报、传染上报、护理的特殊事件上报，今年来国家卫生部要求对于肿瘤患者、慢性病患者等均要上报给上级医疗管理机构。
种类繁多的上报卡，采用了分散的上报方式，即没有一个统一的浏览平台，也没有统一的上报流程管理，管理者很难统筹了解上报事件。
被动的上报方式，使上报卡漏报现象严重。上报完全取决于医生的自身素质，存在大量应该上报患者而没有填写上报卡工作。如何智能的检索出应该上报的病历是上报卡管理的重中之重。
2.3 主动统一的上报监测系统 智能上报监测系统能协助院内对传染、感染等病种进行有效的监测。通过一些可配置的监测条件，使得院内传染、感染科可以获得潜在传染、感染风险的患者信息；跟踪相关患者情况；上报有关患者信息；管理上报卡状态
2.3.1 系统难点 由于系统与HIS、LIS等结合得比 |
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