面向醫(yī)保的醫(yī)囑智能指引系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用
趙霞①
田燕①
陳穗芬①
陳偉元②
① 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院信息中心，510010，廣州市流花路111 號(hào)
② 成都木老仁康軟件信息有限公司，610041，成都市武侯區(qū)人民南路四段49 號(hào)
摘 要 目的：開發(fā)一套面向醫(yī)療保險(xiǎn)患者的以臨床醫(yī)囑智能指引信息系統(tǒng)。方法：使用嵌入式
對(duì)醫(yī)囑行為進(jìn)行提示和監(jiān)控，采用智能知識(shí)庫(kù)對(duì)醫(yī)保政策法規(guī)進(jìn)行貫徹執(zhí)行。結(jié)果：將醫(yī)保政策
性法規(guī)對(duì)醫(yī)囑的監(jiān)管由靜態(tài)的被動(dòng)的事后懲罰轉(zhuǎn)向動(dòng)態(tài)的實(shí)時(shí)的事前指引，將政策性法規(guī)的變化
及時(shí)地反映給臨床一線的醫(yī)囑制定者。結(jié)論：系統(tǒng)使醫(yī)院在醫(yī)保政策范圍內(nèi)更好地為患者服務(wù)。
關(guān)鍵詞 醫(yī)囑監(jiān)控 智能 醫(yī)保政策
1 引言
目前，全國(guó)各地先后出臺(tái)了醫(yī)保制度改革總體規(guī)劃和實(shí)施方案，地級(jí)以上市基本
都已建立了基本醫(yī)保制度，覆蓋人群超過1 億。實(shí)施醫(yī)保后，患者最關(guān)心的就是治療
效果與住院費(fèi)用的報(bào)銷比例。如果在整個(gè)診療活動(dòng)中，醫(yī)生不能在診療期間有效控制
醫(yī)保范圍內(nèi)用藥與治療項(xiàng)目，勢(shì)必會(huì)造成患者出院結(jié)算時(shí)自費(fèi)項(xiàng)目增多，往往導(dǎo)致患
者拒付的現(xiàn)象發(fā)生。由于醫(yī)�；颊咴谠褐委熎陂g，報(bào)銷費(fèi)用由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)預(yù)先墊付，
醫(yī)保中心定期地給療服務(wù)機(jī)構(gòu)下?lián)茚t(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，患者一旦拒付，已經(jīng)產(chǎn)生的治療費(fèi)
用，則會(huì)給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)造成損失，最終落實(shí)到科室或醫(yī)生造成個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益的損失。
但藥品和診療項(xiàng)目多達(dá)幾千種，要讓醫(yī)生記住哪些是醫(yī)保目錄內(nèi)的項(xiàng)目很困難，并且
醫(yī)保政策相對(duì)較多、較復(fù)雜，醫(yī)生對(duì)醫(yī)保政策的理解程度有所不同，如果每次下達(dá)醫(yī)
囑前都去查對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品或診療項(xiàng)目以及相關(guān)的醫(yī)保政策，必然會(huì)增加醫(yī)生的
心理負(fù)擔(dān)與工作負(fù)擔(dān)。
針對(duì)這種情況，我院開發(fā)了一套面向醫(yī)�；颊咭耘R床醫(yī)囑為源頭的智能指引信息
系統(tǒng)，該系統(tǒng)將醫(yī)保政策性法規(guī)對(duì)醫(yī)囑的監(jiān)管由靜態(tài)被動(dòng)的事后懲罰轉(zhuǎn)向動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)的
事前指引，將政策性法規(guī)的變化及時(shí)地反映給臨床一線的醫(yī)囑制定者，從而在醫(yī)保政
策范圍內(nèi)更好的為患者做好醫(yī)療服務(wù)。
2 系統(tǒng)架構(gòu)[1]
目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為滿足醫(yī)保系統(tǒng)的接入基本上采用了醫(yī)保前置服務(wù)器和嵌入
式接口方式與原有的HIS 系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接。醫(yī)保中心根據(jù)本地區(qū)的醫(yī)保政策，負(fù)責(zé)維護(hù)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品以及治療項(xiàng)目目錄。同時(shí)還負(fù)責(zé)審核參保人員報(bào)銷費(fèi)用
清單。
醫(yī)囑智能指引系統(tǒng)針對(duì)上述情況，將HIS 系統(tǒng)的藥品數(shù)據(jù)、診療項(xiàng)目數(shù)據(jù)與醫(yī)保
相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)接，醫(yī)政管理門部通過后臺(tái)的數(shù)據(jù)定義工具，根據(jù)政策性醫(yī)療法規(guī)定
義相關(guān)監(jiān)控規(guī)則，通過前臺(tái)工作站進(jìn)行無(wú)縫銜接技術(shù)嵌套后，對(duì)醫(yī)生下達(dá)患者治療醫(yī)
囑或處方進(jìn)行全方位的監(jiān)控。同時(shí)，輔助醫(yī)生在政策范圍內(nèi)進(jìn)行治療方案的決策支持。
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