臨床路徑管理試點工作進展情況
臨床路徑是應用循證醫(yī)學證據(jù)，綜合多學科、多專業(yè)主要臨床干預措施所形成的“疾病醫(yī)療服務計劃標準”，是醫(yī)院管理深入到病種管理的體現(xiàn)，主要功能是規(guī)范醫(yī)療行為、增強治療行為和時間計劃性、提高醫(yī)療質(zhì)量和控制不合理治療費用，具有很強的技術(shù)指導性。它既包含了循證醫(yī)學和“以病人為中心”等現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理理念，也具有重要的衛(wèi)生經(jīng)濟學意義。實施臨床路徑管理，對于促進醫(yī)療服務管理向科學化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化發(fā)展，降低不合理醫(yī)療費用，和諧醫(yī)患關系，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等都具有十分重要的意義。
臨床路徑管理起源于西方發(fā)達國家，至今已有20余年的發(fā)展歷史。美國、德國等發(fā)達國家以及我國臺灣、香港地區(qū)都已經(jīng)應用了大量常見病、多發(fā)病的臨床路徑，并取得了一些成功的經(jīng)驗。上世紀90年代中期，臨床路徑管理的理念引入我國，北京、江蘇、浙江、山東等地部分醫(yī)院也進行了很多有益的嘗試和探索，積累了很多有益經(jīng)驗。在總結(jié)國內(nèi)醫(yī)院探索經(jīng)驗的基礎上，借鑒國際有益經(jīng)驗，我部于2009年正式啟動了臨床路徑管理工作，各項工作穩(wěn)步推進，取得了良好的效果。
一、推進臨床路徑管理的重要意義
作為公立醫(yī)院改革試點的重要任務之一，實施臨床路徑管理對于促進醫(yī)療服務管理向科學化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化、信息化發(fā)展，引導醫(yī)院做好“三個轉(zhuǎn)變”、“三個提高”，推進付費方式改革，降低不合理醫(yī)療費用，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等都具有十分重要的意義，是繼醫(yī)院評審、“以病人為中心”醫(yī)院改革之后第三次醫(yī)院管理的新發(fā)展。
第一，實施臨床路徑管理，是規(guī)范醫(yī)療服務行為，持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要抓手。一是在充分尊重循證醫(yī)學證據(jù)的基礎上，增強診療行為的時間計劃性，對臨床診療工作具有很強的技術(shù)指導性，進一步規(guī)范診療行為。二是提供了多專業(yè)協(xié)作的工作模式，引導醫(yī)院整合資源，提高服務效率，促進了醫(yī)療資源的有效利用，在提倡高效率、高品質(zhì)、低費用的醫(yī)療服務氛圍下，保證了預期的醫(yī)療效果。三是加強了醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的可操作性，針對臨床路徑各關鍵環(huán)節(jié)進行有的放矢的質(zhì)量控制，有利于促進醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，不斷提高管理水平。四是促進了醫(yī)患溝通，臨床路徑使得疾病的整個診療過程更加公開、透明，病人及家屬能夠了解治療的詳細過程和時間安排，促進了醫(yī)患之間的交流和溝通，增進醫(yī)患信任，緩解醫(yī)患矛盾，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量。
第二，實施臨床路徑管理為支付制度改革奠定了基礎，是控制不合理醫(yī)療費用的有效途徑。按項目付費的價格形成機制，使得醫(yī)務勞動的技術(shù)價值難以體現(xiàn)。這種后付費支付方式難以有效的引導醫(yī)院和醫(yī)務人員主動控制費用，既浪費衛(wèi)生資源，也不利于調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。在某種程度上，按項目付費制度和以藥補醫(yī)結(jié)合在一起，也誘導了大處方、過度檢查的出現(xiàn)。支付制度改革作為體制機制改革的關鍵抓手，將在“十二五”期間大力推進。臨床路徑管理工作為支付制度改革奠定了基礎。一是開展臨床路徑管理是進行醫(yī)療成本核算，測定單病種費用標準的基礎。臨床路徑將醫(yī)護工作、檢查檢驗項目進行了時間安排，將每一天的診療步驟進行了細化。醫(yī)院通過實施臨床路徑管理，可以對每一個病種進行“解剖麻雀”式的成本核算，明確各疾病單病種診療費用底數(shù)。只有摸清了成本，在引入價格談判機制的時候，醫(yī)院才能適應這種變化。二是臨床路徑管理是開展單病種付費的基礎，有利于引導醫(yī)院主動控制醫(yī)療成本。實施單病種付費，將后付費制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A付費制，醫(yī)院的盈余直接與診療成本相掛鉤，醫(yī)院只有通過實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，提高工作效率，主動控制診療成本，才能增加盈余。這也從根本上解決了“大處方”問題。三是臨床路徑管理有利于控制不合理醫(yī)療費用。實施臨床路徑管理，使用適宜的診療技術(shù)和藥物，醫(yī)務人員診療行為更加規(guī)范，有利于控制不合理醫(yī)療費用。在醫(yī)保經(jīng)費成為我國醫(yī)院財政補助的主要方式的背景下，付費方式一旦轉(zhuǎn)變，將使醫(yī)院的經(jīng)濟基礎發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變。歸根結(jié)底，臨床路徑這項工作我們是在為自己做，做好這項工作對我們自己有利。
第三，實施臨床路徑管理是引導醫(yī)院做好“三個轉(zhuǎn)變”、“三個提高”的重要手段。實施臨床路徑管理，推進單病種質(zhì)量管理與控制工作，規(guī)范醫(yī)療服務行為，為醫(yī)院搭建起醫(yī)療服務精細化管理平臺。有利于引導醫(yī)院由粗放式向科學化、精細化管理模式轉(zhuǎn)變，由重視外延式追求利潤向加強內(nèi)涵式控制成本的發(fā)展方式轉(zhuǎn)變，由單體機構(gòu)擴張向集團化、分工協(xié)作的發(fā)展方向轉(zhuǎn)變。通過開展臨床路徑，加強醫(yī)院信息化建設，建立科學的分配制度和薪酬制度，增加醫(yī)院收益中用于人力資本、基本建設、大型設備購置、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、學科建設的投入比例，有利于實現(xiàn)提高社會效益和經(jīng)濟效益，提高管理水平和醫(yī)療服務水平，提高醫(yī)務人員待遇的目標。
二、已開展工作情況
（一）制定部分病種臨床路徑。臨床路徑的制定有嚴格的程序，嚴格按照循證醫(yī)學證據(jù)制定。一是科學選定病種。選擇各專業(yè)常見病、多發(fā)病、診療流程較為明確的疾病作為重點病種，制定臨床路徑。二是注重臨床路徑的科學性、可操作性。我部委托北京大學醫(yī)學部等11個單位，組織臨床專家按照循證醫(yī)學證據(jù)、最新的指南和規(guī)范等，起草各病種臨床路徑初稿。三是充分結(jié)合我國醫(yī)療實際。各病種臨床路徑文件均經(jīng)過全國征求意見，符合我國醫(yī)療實際。四是充分發(fā)揮專家技術(shù)指導作用。我部成立了臨床路徑技術(shù)審核委員會，對各病種臨床路徑進行審核把關。2009年3月至2011年底，我司共制定下發(fā)22個專業(yè)331個病種的臨床路徑。
（二）組織開展臨床路徑管理試點工作。2009年，我部在23個省份110家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點，穩(wěn)步推進工作。
三、取得的成效
對各地開展臨床路徑管理的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析，實施臨床路徑管理，單病種平均住院日下降，醫(yī)療服務效率進一步提高；醫(yī)療服務質(zhì)量與安全得到保障；醫(yī)療費用趨于下降，患者滿意度進一步提高。臨床路徑管理在規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量，提高服務效率，控制不合理費用的有益作用日益體現(xiàn)。
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