數字化醫院病歷無紙化及電子簽名合法化的探索與實踐
林海燕① 陳能太①
①廣東省江門市中心醫院網絡信息管理中心，529000，江門市北街海旁街23號
摘 要 本文通過本院對住院病歷各環節的調整來滿足CA電子簽名。驗證住院病歷由醫囑、病程記歷、護理記錄、檢查、檢驗和申請單等使用CA電子簽名的可以性。為配合落實CA電子簽名，通過信息平臺對醫療過程進行全監控。保障醫療質量為最終達至住院病歷無紙化存儲的目的。由于國家暫時沒有對醫療行業使用CA電子簽名的法規；而我院是首批衛生部數字化示范醫院，為作示范醫院希望通過滿足病歷的真實性，合法性，關聯性三性來實現住院病歷無紙化存儲，這也是數字化醫院發展的方向。
關鍵詞 無紙化 電子病歷 合法化 CA電子簽名
1 電子病歷應用CA電子簽名的法理依據
1.1 電子簽名法的實施 我國目前不少醫院開展電子病歷,各醫院使用電子病歷簽名形式基本都來自系統內部的身份校驗簽名。對于這種形式的簽名不獲法律認可。直到2005年4月1日《中華人民共和國電子簽名法》通過并施行，才改變這一現狀。該法規定可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。電子病歷要具備相應的法律效力就必須符合 “三性” 即真實性，合法性，關聯性。根據電子簽名法第二章第五條符合下列條件的數據電文，視為滿足法律、法規規定的原件形式要求：能夠有效地表現所載內容并可供隨時調取查用；能夠可靠地保證自最終形成時起，內容保持完整、未被更改。但是，在數據電文上增加背書以及數據交換、儲存和顯示過程中發生的形式變化不影響數據電文的完整性。現有的電子簽名技術就可以滿足這些要求。我們希望這可以作為實現電子病歷無紙化的法理依據。
1.2 電子簽名技術 電子簽名, 是現代認證技術的泛稱, 是保證電子文件原始性、真實性、完整性的主要技術之一。所謂電子簽名,是指數據電子公文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數據。通俗說, 電子簽名就是能夠在電子文件中識別起草人身份、保證傳輸安全、起到與手寫簽名或者蓋章同等作用的電子技術手段; 也就是通過密碼技術對電子文檔的電子形式的簽名, 并非是書面簽名的數字圖像化, 它類具手寫簽名或印章的功
能。
電子簽名加密技術有多種，目前電子簽名采用較多的是公鑰加密技術，公鑰加密系統采用的是非對稱加密算法。此算法使用兩個密鑰：公開密鑰（public key)和私有密鑰（private key）分別用于對數據的加密和解密，如果用私有密鑰對數據進行加密，則只有用對應的公開密鑰才能解密。
1.3 可靠的電子簽名 電子簽名法指明可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力，那么什么是可靠的電子簽名呢？根據《電子簽名法》的規定，同時符合下列四個條件的電子簽名視為可靠的電子簽名：電子簽名制作數據用于電子簽名時，只屬于電子簽名人專有；簽署時電子簽名制作數據僅由電子簽名人控制；簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發現；簽署后對數據電文內容和形式的任何改動能夠被發現。現有的電子簽名技術就可以滿足這4點的要求。換言之使用由國家認可的發證機構的電子證書，它所產生的電子簽名就是可靠的電子簽名。
2 實施CA電子簽名的基礎
2.1 需要函蓋整份病歷所有內容的臨床信息平臺 我院從2004年開始以一體化的構思建設醫療信息平臺，一體化的主要目的集成和共享。從底層數據結構的設計支持全院各系統的集成與共享，不能只考慮管理過程的信息化，要更重視業務子系統的信息需求。一體化應貫穿在需求分析、系統設計、系統實現、系統實施和硬件平臺設計各個階段。經過幾年建設已建成較完整的醫療信息平臺。
2.2 加強系統對電子病歷的質量管理和建立相關制度 我院從2006年開始對臨床信息系統展開無紙化建設，先后建立不同醫療范疇的管理小組。制定相適應的操作流程和管理制度。實施電子簽名的順序先醫技、檢驗再到門診醫生及門診藥房，最后到住院醫生護士和手術麻醉。先上醫技、檢驗科是相關的報告需要電子簽名的環節和簽名的內容單一，較容易實施和執行。先上的科室可以測試電子簽名的在實際運作中的存在問題加于調整。也是作為后上科室實現門診處方、住院病歷無紙化的重要環節。
為了加強醫院的醫療質量監控，我院從2005年初開始制定新的醫療質量監控實施方案。通過信息平臺建立電子病歷 |
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