北京大學(xué)人民醫(yī)院的。
北京大學(xué)人民醫(yī)院
醫(yī)療知情同意書匯編
主編：王 杉 黎曉新
二零一零年三月
《醫(yī) 療 知 情 同 意 書 匯 編》 編委會
主 編：王 杉 黎曉新
編 委：（以章節(jié)先后為序）
何權(quán)瀛 高占成 王 俊 胡大一 湯楚中 張小明
劉玉蘭 魏 來 黃曉軍 紀(jì)立農(nóng) 栗占國 高旭光
張慶俊 王 梅 王曉峰 魏麗惠 王建六 沈 浣
姜保國 呂厚山 郭 衛(wèi) 劉海鷹 劉桂蘭 王少杰
張建中 楊拔賢 馮 藝 安友仲 冷希圣 朱繼業(yè)
葉穎江 黃 迅 楊德啟 黎曉新 余力生 高承志
馮國平 杜湘柯 伍少鵬 王 茜 田文沁 沈丹華
責(zé)任編輯：張海澄
法律顧問：崔振德
編 務(wù)：趙紅梅 鄧 芒 孫 薇 付 瑤
目 錄
第一篇 公共告知部分 1
1、入院須知 1
2、入院宣教 3
3、授權(quán)委托書 5
4、病危病重通知書 6
5、輸血/血液制品治療知情同意書 8
6、使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書 10
7、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書 11
8、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書 13
9、勸阻住院患者外出告知書 15
10、尸體解剖告知書 16
第二篇 臨床分科部分 17
第一章 呼吸系統(tǒng) 17
第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)通用知情同意書 17
1、肺癌化療知情同意書 17
第二節(jié) 呼吸科 19
1、CT/B超引導(dǎo)下穿刺肺活檢知情同意書 19
2、抗結(jié)核治療知情同意書 21
3、內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)知情同意書 23
第三節(jié) 胸外科 25
1、胸腺切除手術(shù)知情同意書 25
2、縱隔鏡手術(shù)知情同意書 27
3、胸腔鏡肺楔形切除或肺大皰切除術(shù)知情同意書 29
4、胸腔鏡肺切除或開胸肺切除手術(shù)知情同意書 31
5、食管切除手術(shù)知情同意書 34
6、手汗癥、頭汗癥、長QT綜合癥手術(shù)知情同意書 37
7、硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)知情同意書 40
8、胸腔閉式引流術(shù)知情同意書 43
第二章 循環(huán)系統(tǒng) 45
第一節(jié) 心內(nèi)科 45
1、心臟電生理介入診療知情同意書 45
2、心導(dǎo)管診療知情同意書 48
3、心包穿刺檢查治療知情同意書 50
第二節(jié) 心外科 52
1、瓣膜心臟病手術(shù)知情同意書 52
2、冠狀動脈旁路移植術(shù)知情同意書 55
3、先天性心臟病手術(shù)知情同意書 58
4、心包疾患手術(shù)知情同意書 61
5、心臟異物探查知情同意書 63
6、心臟腫瘤手術(shù)知情同意書 65
第三節(jié) 血管外科 67
1、腸系膜上動脈切開取栓和/或內(nèi)膜剝脫術(shù)知情同意書 67
2、大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)知情同意書 69
3、大隱靜脈激光治療術(shù)知情同意書 71
4、腹主動脈瘤切除、腹主動脈-雙側(cè)髂或股動脈人工血管搭橋術(shù)知情同意書 73
5、肱動脈/股動脈/腘動脈切開探查、取栓術(shù)知情同意書 75
6、股動脈-股動脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術(shù)知情同意書 77
7、股動脈-腘動脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術(shù)知情同意書 79
8、下肢截肢術(shù)知情同意書 81
9、頸動脈切開探查、硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)知情同意書 83
10、門靜脈-腔靜脈或腸系膜上靜脈-腔靜脈或脾靜脈-腎靜脈分流術(shù)/人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)知情同意書 85
11、脾切除、脾-腎靜脈分流術(shù)（賁門周圍血管斷流術(shù)）知情同意書 87
12、人工血管切開探查、取栓術(shù)知情同意書 89
13、上肢動靜脈內(nèi)瘺術(shù)（或人工血管內(nèi)瘺）知情同意書 91
14、升主動脈、主動脈弓、降主動脈人工血管置換術(shù)，弓部分支動脈重建，備冠狀動脈重建、主動脈瓣置換術(shù)（體外循環(huán)下）知情同意書 93
15、體外循環(huán)輔助下布加綜合征根治術(shù)知情同意書 96
16、下腔靜脈腫物切除術(shù)（胸腹聯(lián)合切口）知情同意書 98
17、胸腹主動脈瘤切除、人工血管置換、內(nèi)臟動脈重建術(shù)知情同意書 100
18、血管瘤（靜脈畸形）激光或硬化注射治療術(shù)知情同意書 102
19、血管瘤（靜脈畸形）切除術(shù)知情同意書 104
20、腋-腋動脈搭橋術(shù)知情同意書 106
第三章 消化系統(tǒng) 108
第一節(jié) 消化內(nèi)科 108
1、胃鏡檢查知情同意書 108
2、腸鏡檢查知情同意書 110
3、彩超引導(dǎo)下肝組織穿刺活檢（肝囊腫酒精硬化治療）知情同意書 112
4、內(nèi)鏡下擴(kuò)張知情同意書 114
5、內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張介入治療知情同意書 116
6、三腔二囊管置入術(shù)知情同意書 118
7、內(nèi)鏡下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意書 120
8、診療ERCP知情同意書 122
9、內(nèi)鏡下支架置入知情同意書 125
第二節(jié) 肝病科 127
1、腹水回輸知情同意書 127
2、人工肝血漿置換術(shù)知情同意書 129
3、經(jīng)皮肝臟腫瘤射頻消融治療手術(shù)知情同意書 131
第四章 血液系統(tǒng) 133
1、AST患者血細(xì)胞分離機(jī)單采知情同意書 133
2、供者骨髓采集術(shù)知情同意書 135
3、供者血細(xì)胞分離機(jī)單采術(shù)知情同意書 137
4、供者凍存干細(xì)胞/淋巴細(xì)胞輸注知情同意書 139
5、骨髓及/或外周血造血干細(xì)胞移植(HSCT)患者知情同意書 141
6、自體外周干細(xì)胞動員，采集及凍存知情同意書 143
7、自體骨髓/外周血造血干細(xì)胞移植（AST）患者知情同意書 145
第五章 內(nèi)分泌系統(tǒng) 147
1、糖尿病診療知情同意書 147
第六章 風(fēng)濕免疫系統(tǒng) 150
1、關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)知情同意書 150
2、甲級強(qiáng)的松龍沖擊治療知情同意書 152
3、免疫凈化治療知情同意書 154
4、免疫抑制劑治療知情同意書 156
5、生物制劑治療知情同意書 158
6、組織活檢術(shù)知情同意書 160
第七章 神經(jīng)系統(tǒng) 162
第一節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科 162
1、周圍神經(jīng)活檢知情同意書 162
2、骨骼肌活檢知情同意書 164
3、急性腦梗塞靜脈溶栓治療知情同意書 166
4、腦血管造影（DSA）知情同意書 168
5、錐顱血腫清除術(shù)知情同意書 170
第二節(jié) 神經(jīng)外科 172
1、動脈瘤夾閉術(shù)知情同意書 172
2、開顱顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)知情同意書 174
第八章 泌尿與男性生殖系統(tǒng) 176
第一節(jié) 腎內(nèi)科 176
1、腹膜透析知情同意書 176
2、腹透透析置管術(shù)知情同意書 178
3、連續(xù)性腎臟替代治療知情同意書 180
4、腎穿刺活檢術(shù)知情同意書 182
5、免疫抑制劑治療知情同意書 184
6、血漿置換知情同意書 186
7、血液透析知情同意書 188
第二節(jié) 泌尿外科 190
1、膀胱部分切除術(shù)知情同意書 190
2、膀胱鏡檢術(shù)知情同意書 192
3、膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)知情同意書 194
4、膀胱全切原位膀胱術(shù)知情同意書 196
5、膀胱陰道瘺手術(shù)知情同意書 198
6、膀胱造瘺術(shù)知情同意書 200
7、包皮環(huán)切術(shù)知情同意書 202
8、恥骨上膀胱切開取石術(shù)知情同意書 204
9、恥骨上前列腺切除術(shù)知情同意書 206
10、腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)知情同意書 208
11、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)知情同意書 210
12、腹腔鏡腎部分切除術(shù)知情同意書 212
13、腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)知情同意書 214
14、睪丸根治性切除術(shù)知情同意書 216
15、睪丸扭轉(zhuǎn)探查手術(shù)知情同意書 218
16、活體取腎術(shù)知情同意書 220
17、經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)知情同意書 222
18、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)TURBT知情同意書 224
19、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)知情同意書 226
20、經(jīng)尿道液電碎石術(shù)知情同意書 228
21、經(jīng)陰道尿道中段無張力吊帶懸吊術(shù)知情同意書 230
22、精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（經(jīng)腹腔鏡）知情同意書 232
23、精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)知情同意書 234
24、靜脈腎盂造影檢查知情同意書 236
25、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)知情同意書 238
26、腎癌根治術(shù)知情同意書 240
27、腎穿刺造瘺術(shù)知情同意書 242
28、腎囊腫開窗術(shù)知情同意書 244
29、腎盂逆行造影檢查知情同意書 246
30、雙側(cè)睪丸切除術(shù)知情同意書 248
31、同種異體腎移植術(shù)知情同意書 250
32、陰莖癌根治術(shù)知情同意書 252
33、陰莖部分切除術(shù)知情同意書 254
第九章 女性生殖系統(tǒng) 256
第一節(jié) 婦科 256
1、婦科檢查/治療知情同意書 256
2、婦科手術(shù)知情同意書 258
3、異位妊娠診療知情同意書 260
4、宮頸活組織檢查術(shù)知情同意書 263
5、診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)知情同意書 265
6、婦科腫瘤化療知情同意書 267
第二節(jié) 產(chǎn)科 271
1、剖宮產(chǎn)知情同意書 271
2、臍靜脈穿刺術(shù)知情同意書 273
3、絨毛取材術(shù)知情同意書 275
4、產(chǎn)前血生化篩查知情同意書 277
5、新生兒聽力篩查知情同意書 278
6、羊膜腔穿刺術(shù)知情同意書 279
7、陰道分娩知情同意書 281
第三節(jié) 計劃生育科 284
1、放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書 284
2、宮腔鏡手術(shù)知情同意書 286
3、取出宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書 288
4、人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引/鉗刮手術(shù)知情同意書 290
5、藥物流產(chǎn)知情同意書 292
6、中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)知情同意書 294
第十章 骨骼系統(tǒng) 296
第一節(jié) 創(chuàng)傷骨科 296
1、肱骨近端骨折手術(shù)（包括內(nèi)固定和肩關(guān)節(jié)置換）知情同意書 296
2、肱骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)知情同意書 298
3、肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)（包括內(nèi)固定和肘關(guān)節(jié)置換）知情同意書 300
4、橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)知情同意書 302
5、股骨粗隆間骨折手術(shù)知情同意書 304
6、股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)知情同意書 306
7、股骨干骨折手術(shù)知情同意書 308
8、脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)知情同意書 311
9、踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)知情同意書 314
10、脊柱壓縮骨折經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)知情同意書 317
11、內(nèi)固定取出術(shù)知情同意書 319
第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)科 321
1、骨科有創(chuàng)檢查和治療知情同意書 321
2、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)知情同意書 323
3、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)知情同意書 325
4、人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)知情同意書 327
5、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)知情同意書 329
6、人工全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)知情同意書 331
第三節(jié) 骨腫瘤科 333
1、骨盆腫瘤切除、人工假體重建術(shù)知情同意書 333
2、骶骨腫瘤切除、內(nèi)固定術(shù)知情同意書 335
3、脊柱腫瘤切除、內(nèi)固定術(shù)知情同意書 337
4、肢體腫瘤切除、重建術(shù)知情同意書 339
5、中心靜脈置管及化療知情同意書 341
第四節(jié) 脊柱外科 343
1、脊髓造影知情同意書 343
2、脊柱矯形手術(shù)知情同意書 345
3、頸椎前路手術(shù)知情同意書 348
4、頸椎后路手術(shù)知情同意書 351
5、胸椎后路手術(shù)知情同意書 354
6、腰椎后路手術(shù)知情同意書 356
7、經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)知情同意書 359
第十一章 兒科 361
1、抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白藥物治療知情同意書 361
2、早產(chǎn)兒病情與治療知情同意書 363
第十二章 中醫(yī)科 365
1、針刀閉合性手術(shù)知情同意書 365
第十三章 皮科 367
1、皮膚斑貼試驗(yàn)知情同意書 367
2、二氧化碳激光治療知情同意書 369
3、紫外線治療知情同意書 371
4、冷凍/微波治療知情同意書 373
5、皮膚腫物切除術(shù)/組織活檢術(shù)知情同意書 375
6、激光脫毛知情同意書 377
7、激光美容治療知情同意書 379
第十四章 麻醉科 381
1、麻醉知情同意書 381
2、麻醉/輔助鎮(zhèn)靜知情同意書 384
第十五章 重癥醫(yī)學(xué)科（ICU） 386
1、入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書 386
2、血液凈化知情同意書 388
3、中心靜脈置管和血流動力學(xué)監(jiān)測知情同意書 391
4、ICU患者使用一次性物品知情同意書 393
第十六章 普通外科 395
1、腹腔鏡手術(shù)知情同意書 395
2、LC知情同意書 397
3、膽管探查手術(shù)知情同意書 399
4、膽管系統(tǒng)手術(shù)知情同意書 402
5、腹膜后腫物手術(shù)知情同意書 405
6、部分肝臟切除手術(shù)知情同意書 407
7、肝臟手術(shù)知情同意書 411
8、肝臟移植手術(shù)知情同意書 415
9、門靜脈高壓癥手術(shù)知情同意書 418
10、疝手術(shù)知情同意書 420
11、胃十二指腸手術(shù)知情同意書 422
12、腸道手術(shù)知情同意書 425
13、結(jié)直腸手術(shù)知情同意書 427
14、闌尾手術(shù)知情同意書 429
15、胰腺癌手術(shù)知情同意書 431
16、脾手術(shù)知情同意書 434
17、甲狀腺手術(shù)知情同意書 436
18、乳腺手術(shù)知情同意書 439
第十七章 眼科 441
1、（早產(chǎn)兒）視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)知情同意書 441
2、白內(nèi)障人工晶體手術(shù)知情同意書 443
3、玻璃體黃斑牽引綜合征玻璃體切割手術(shù)知情同意書 445
4、視網(wǎng)膜血管疾病合并玻璃體出血、玻璃體切割手術(shù)知情同意書 447
5、黃斑部視網(wǎng)膜下出血玻璃體切割手術(shù)知情同意書 449
6、黃斑裂孔修復(fù)術(shù)知情同意書 451
7、黃斑前膜玻璃體切割手術(shù)知情同意書 453
8、角膜手術(shù)知情同意書 455
9、結(jié)膜手術(shù)知情同意書 457
10、淚道手術(shù)知情同意書 459
11、眼內(nèi)腫瘤放射敷貼器近距局部放射治療知情同意書 461
12、青光眼手術(shù)知情同意書 463
13、視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)知情同意書 465
14、眼外傷縫合術(shù)知情同意書 467
15、斜視矯正術(shù)知情同意書 469
16、上瞼下垂矯正手術(shù)知情同意書 471
17、眼外傷玻璃體手術(shù)知情同意書 473
18、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變激光或冷凍術(shù)知情同意書 475
19、準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)知情同意書 477
20、準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削手術(shù)知情同意書 479
21、經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委?TTT)知情同意書 481
22、玻璃體腔注藥術(shù)（Avastin）手術(shù)知情同意書 484
23、熒光素眼底血管造影檢查知情同意書 486
24、視網(wǎng)膜裂孔激光治療知情同意書 488
25、視網(wǎng)膜血管疾病激光治療知情同意書 490
26、眼光動力治療（PDT）患者知情同意書 492
27、吲哚菁綠血管造影檢查知情同意書 494
28、玻璃體腔注射藥物（曲安奈德）手術(shù)知情同意書 496
第十八章 耳鼻喉科 498
1、鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔電凝止血術(shù)知情同意書 498
2、鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)知情同意書 500
3、鼻腔鼻竇良性腫物切除術(shù)知情同意書 502
4、鼻腔鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤切除術(shù)知情同意書 504
5、鼻腔淚囊吻合術(shù)知情同意書 506
6、鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)知情同意書 508
7、鼻中隔偏曲矯正術(shù)知情同意書 510
8、扁桃體切除術(shù)知情同意書 512
9、電子耳蝸植入術(shù)知情同意書 514
10、懸雍垂咽腭成型術(shù)知情同意書 516
11、喉癌/下咽癌聯(lián)合根治術(shù)知情同意書 518
12、喉癌支撐喉鏡下激光手術(shù)知情同意書 520
13、頸部腫物切除術(shù)知情同意書 522
14、慢性鼻竇炎鼻息肉手術(shù)知情同意書 524
15、霉菌性鼻竇炎竇內(nèi)病變?nèi)コg(shù)知情同意書 526
16、聲帶息肉或病變切除術(shù)知情同意書 528
17、外鼻腫物切除術(shù)知情同意書 530
18、腺樣體切除術(shù)知情同意書 532
19、慢性化膿性中耳炎手術(shù)知情同意書 534
第十九章 口腔科 536
1、拔牙手術(shù)知情同意書 536
2、牙周手術(shù)知情同意書 538
3、口腔正畸知情同意書 540
4、口腔科治療知情同意書 542
5、口腔種植修復(fù)治療知情同意書 544
第二十章 醫(yī)療美容科 546
1、醫(yī)療美容科手術(shù)知情同意書 546
2、瞼袋切除手術(shù)知情同意書 548
3、隆鼻手術(shù)知情同意書 550
4、隆頦手術(shù)知情同意書 552
5、內(nèi)眥開大手術(shù)知情同意書 554
6、微創(chuàng)腋臭切除術(shù)知情同意書 556
7、脂肪抽吸手術(shù)知情同意書 558
8、腫物切除手術(shù)知情同意書 560
9、重瞼手術(shù)知情同意書 562
第二十一章 放射科 564
1、CT增強(qiáng)檢查知情同意書 564
2、MRI增強(qiáng)檢查知情同意書 566
3、放射科介入診療知情同意書 568
4、腎盂造影檢查知情同意書 571
第二十二章 放療科 573
1、放射治療知情同意書 573
第二十三章 核醫(yī)學(xué)科 575
1、131碘核素治療知情同意書 575
2、骨轉(zhuǎn)移瘤骨痛核素治療知情同意書 577
第二十四章 各科通用知情同意書 579
1、胸腔穿刺術(shù)知情同意書 579
2、腹腔穿刺術(shù)知情同意書 581
3、腰椎穿刺術(shù)知情同意書 583
4、腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書 585
5、骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書 587
6、肝臟穿刺術(shù)知情同意書 589
7、（ ）手術(shù)知情同意書 591
8、手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書 593
9、經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)知情同意書 594
10、深靜脈置管術(shù)知情同意書 596
11、氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書 598
12、氣管切開術(shù)知情同意書 600
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