德国医院见闻与思考
（鸣谢：中日友好医院心脏血管外科杨煜光医生）
奥古斯塔（AUGUSTA）医院位于德国北威州的首府杜塞尔多夫市，是一所专科医院。该院设有血管外科、风湿免疫科、心内科、内分泌科四个专科，共200张病床，虽只有2间手术室，一年却可以完成4000台手术，其中血管外科手术1500台。全州350万人口中具有相同专科疾病的病患基本都会选择这里就诊。
德国的医疗保障体系
目前，德国的社会保障制度开支已占GDP的33.3%以上，其中1/3的资金用于法定养老保险开支，1/5以上的资金用于法定医疗保险开支。医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大运行系统构成，公民就业后可视其经济收入多少，在法定医疗保险和私人医疗保险之间进行选择。在全国总人口中，90%参加了法定医疗保险，分别参保396家法定医疗保险基金组织，而参加私人医疗保险的为9%。参加法定医疗保险者由雇主和雇员各缴费50%，缴费比率占工资收入的14—15%(各保险公司缴费比率不尽相同，平均为14.3%左右)。社会医疗保险的宗旨是“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、体现公平”。投保人缴纳保险费的多少主要取决于其经济收入，而享受的医疗保险服务则不以缴纳保险费的多少而有区别，从而使得健康人与患病者间、高风险者与低风险者间、单身者与有家庭者间、年轻人与年老者间、高收入者与低收入者间、高保费与低保费收入的基金组织间进行共济互助，充分体现社会医疗保险的公平。
德国的医疗机构
德国的医院，包括公立医院、教会医院以及私立医院等，基本上都是非营利性医院，州政府和保险公司的资金投入是其主要的经济来源。
德国全国有各类医疗机构2000多家，每万人拥有床位数约70张，每万人拥有医生数约50人，形成了非常完善的医疗服务网络。病人就诊的过程一般是有病先找社区医生（包括家庭医生、私人医生），再根据需要由社区医生转诊到专科医生，如需住院时由专科医生转诊到医院，但急诊病人可直接到医院就诊，病人有选择医院的权利。参加法定保险的被保险人(包括其家属和未成年人)患病时，不管其当时经济状况如何，都可以得到及时、免费或几乎免费的治疗，就诊时一般无须支付现金。
门诊医疗保险主要使用点数法，即在总额预算下按项目付费，超过门诊总额预算部分，医疗保险基金不予支付。住院医疗采取总额预算制度下按照平均床日费用支付。预算内容包括：每例保险支付费用、特殊酬金、病例承包补贴三个部分。超过总额预算部分医疗保险基金承担75%，医院承担25%。住院病人根据参加法定保险或者参加补充私人保险来选择床位和医师。德国强制实施按病种分类收费(DRG Diagnosis Related Groups)制度。这种病种分类收费方法借鉴于澳大利亚的疾病分类方法，并以ICDl0+0PS-301分类为基础，结合德国国情实施分类和临床应用。住院医疗保险按病种分类收费，除了精神病和心理病之外，824种病例都实行按病种付费制度，特殊病例有特殊病例付费法。比如患者患心绞痛，首先在社区医院进行初诊，各种检查化验和一般的用药治疗的总额控制在4000欧元之内，社区医生诊断患者需要手术，联系好医院后转到专科医院进行手术治疗，根据病种的费用要求，手术治疗费控制在10000欧元之内，患者病情稳定后再转回到社区医院进行康复治疗，费用控制在5000欧元左右。全民的医疗保障卡是统一的身份识别工具，患者病历档案随着患者的转院流转，在医院可以看到患者在社区的任何病历资料，信息完全共享，没有重复的检查和化验。对于重病人来说，表格化的纸质文件会随着患者流转。区域内资源配置合理，具有该资质的医院只此一家。
手术室的器械非常精致、齐全，摆放很有条理、取用也很高效。器械盒码摆放的整整齐齐，就像集装箱码头一样，每个器械盒子都通过条形码管理。一个手术间一天可以做7到8台手术，医生早上7点到医院，了解手术安排，然后开始手术，下午3：00到4：00停止，然后到病房了解第二天需要手术的病人的情况，必要时进行术前讨论。做手术的医生相对比较固定，由年资高的医生主刀，年资低的医生负责管理病房。在医生手术即将结束的时候，下一个病人已经麻醉完毕等待手术，两台手术之间的衔接只有10-15分钟，在医生手术过程中，护士根据术中使用的材料扫描条形码进行计费。当手术完成的时候，患者的费用记录也同时完成，护士打印出手术记录单请医生签字。整体手术流程充分体现了德国人的严谨和一丝不苟。患者做完手术后通常只会在医院停留2-7天，病情稳定后就会被转运回原来的社区卫生机构。
德国的绝大部分医院按照现代企业管理制度进行管理，医院与医院之间呈群体型，既是一所独立的医疗机构，各医院之间也有横向联合。医院领导体制的最大特点是设院长并对董事会负责，院长多由政府任命，院长的任职资格要求是经济类、管理类或商业、法学高校毕业后经2年医院管理培训取得硕士学位者，院长负责整个医院经营管理、人事、基建、物资供应，经济管理等；科室主任是科室的首席专家或教授，在科室里具有最高权威。院长负责行政后勤，完全为临床医生服务。医生的收入是地区平均收入的5-6倍，根据职级而分高低，全部是固定的工资。医院会为医生设定一个绩效指标，对于外科手术医生来说，手术量就是一个最重要的绩效指标，医生的手术量会在一个合理的范围之内，既不能太少，以免工作轻闲；也不会太多，避免过度医疗，影响医疗质量。政府统一采购药品，统一定价，药价与中国国内相同产品相比便宜2.5倍。
感悟
通过以上介绍，有几点感悟与大家分享：
1．国家的经济实力是国家社会保障体系的基础，社会公共福利是政府行为，但是在实施时需要通过法律、监督、协调等各种手段保证其公平性和完备性。我国的经济实力日益增强，医疗保障体系日趋完备，临床路径、单病种、医疗监管、医药分开等管理与监督机制也在实施并逐步完善过程中。但总是感觉宏观政策高瞻远瞩，具体实施过程中却困难重重。社会保障是一个完整的体系，中国的改革之路确实任重而道远。
2．不应该过分的扩大医疗信息化的作用。医疗信息化是医疗保障体系中的一个重要实施环节，但其目标和路径应由整体的方针和制度决定。单独一个医院的信息化建设应服从区域信息化建设需要，区域信息化建设应服从国家的要求。卫生部明确要求，首先从区域医疗资源的合理配置入手，由政府建立分级诊疗制度，解决患者身份统一识别的问题，建立共享的健康档案和诊疗记录，保证在患者流转的时候，患者医疗信息也随之流转。公立医院是一个整体体系，而不是一个个的个体户，医院为了自身的利益而互相竞争。在区域内的公立医院应该统一进行信息化的规划和建设，每个医院的患者信息和医院运营信息都应该是开放的，敢公开患者才能相信你。现在的区域信息化建设很多打着统一规划的旗号，但实际建设中还是各自建设，归根结底还是不想开放信息和资源。历朝历代的社会改革过程中总会与原有的利益集团发生冲突，应当通过法规平衡各方利益，使公民的医疗保障最大化才是根本。
3．德国的医院工业化程度很高，患者就像流水线上的产品，医院之间分工明确，从社区初诊、医院手术，再回到社区康复，每个阶段都有不同的医生护士，遵循不同的诊疗规范进行操作，每个阶段定义医护人员的考核标准和患者的付费标准。医院的管理者必须具有企业管理的相关资质，从后勤保障方面支持临床的工作。相比而言，中国的医院还使用传统思想指导管理，麻雀虽小，也要五脏俱全；医院之间重复建设，同质化恶性竞争；互相提防，而不是分工合作，生怕别人抢饭碗；粗放式管理，一个医院一个规矩，甚至一个医生一个规矩，大牌医生被神化，想怎么干就怎么干；医院的管理者很多是医学背景，不懂现代企业管理，官本位思想浓重。
应该探索一条基于现有的体制，以地区医疗核心医院为龙头，结合当地政府的一条一体化建设之路，由政府拨付资金，制定具体政策，围绕核心医院建设区域医疗中心网络，合理配置地区资源，分工合作，各自发挥所长，建设区域工业化医疗保障体系。
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