一个心力衰竭患者的全数字化护理
数字化护理已经在业界呼唤了多年，但从临床应用的角度看，进展不是很大，多有不尽人意处。秦珍是某医院的护士，她总是梦想着有一天让信息化技术成为自己工作的好帮手，真正帮助自己处理一部分繁琐的工作，减轻那些核对医嘱，记账、不断转抄护理记录的工作。
目前在国内市场上的与HIT有关的厂商分成了几大阵营：HIS厂商从药房收费入手，到临床医嘱记账；EMR厂商从医疗文书入手，到临床电子病历文档；LIS厂商关注实验室；PACS厂商关注影像科室及其内部流程；HRM厂商关注财务和运营；还有的厂商关注专科化的信息系统，如手术麻醉科，感染科，供应室等等。没有一个厂商是可以完整实现所有业务的，即缺少一统江湖的武林盟主。各HIT厂商都在“医院”这条船上同舟共济，前仆后继。医院倒闭的很少，而死掉的公司倒是层出不穷。话说回来，对于临床的医护人员来说，不管哪家公司的系统，以前是从无到有，现在则希望更好用更便捷。看看外面的世界，互联网发展的多么迅速，网购、微博、团购、智能手机，每一波新潮涌动，都带来了经济的发展、产业格局的调整和人们生活方式的变化。
在众多厂商面前，设计统一的工作界面一直是一个梦想。对医生来说，医嘱、病历是最重要的两种文书记录。两者本身就是不可分割、互相关联的，现实中却要在两个系统里实现，十分不便；对于临床的医护人员来说，从患者就诊开始，一系列数据都应该被系统捕捉，若能通过一个统一的平台界面来显示医嘱以及医嘱的执行过程，并能书写病历文档及处理院内会诊或远程会诊，还能接入医疗设备，把设备的参数直接写入病历，应该是最理想的过程。下面以一个心力衰竭患者为例，来说明数字化应该如何影响现在的诊疗行为：
急诊入院
患者，女性，75岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰伴气促、胸闷5月余，加重半天”在当地医院就诊，因症状好转不明显，收入本院急诊。
患者入急诊后立刻进行查体，在一台全自动功能体检机上，患者的体温、血压、心率、呼吸等数据为T 36.8℃，BP 225/116mmHg，P125次/分，R 40次/分，被自动采集，并由护士确认后自动计入病历。急诊医生对患者记录病历如下：听诊双肺呼吸音粗，双肺闻及大量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，律齐，双下肢轻度水肿。诊断为急性左心衰。急诊医生给予患者初步的强心、利尿及扩血管治疗后症状改善仍不明显，转专科治疗。
该患者被转入CCU治疗，医生首先使用自己的ID号登录临床平台系统，查看患者病史，之前在急诊所做的任何检查、治疗及结论都被准确、清楚地记载下来，无一遗漏。
CCU医生首先对该患者开立检查和检验电子医嘱：
- 心电图（ECG）检查。
- B型钠尿肽（BNP）、血肌酐（Cr）、肌钙蛋白T（TnT）。
- 动脉血气分析。
医生开立医嘱后，护士的工作平台上代表该患者的图标将会闪烁，提示护士有新的电子医嘱产生，护士核对医嘱后执行相应的医嘱，床旁心电图机、动脉血气仪的数据会通过标准的串行接口接入系统，医生和护士的工作界面上会直接显示心电图的图形和动脉血气仪测得的数据。检验科的Cr,TnT等数据通过LIS系统也回传到了同一界面下。医生不仅可以在自己的工作平台上看到电子医嘱的执行状况，而且相应的重要结果也通过时间轴的方式显示出来，点击进入即可查看详细的情况。该患者的ECG检查结果发现窦性心动过速，未见心肌缺血表现；实验室检查，查得B型钠尿肽（BNP） 42488.0 pg/ml、血肌酐（Cr） 180μmol/L、肌钙蛋白T（TnT）0.102ng/ml，动脉血气分析显示呼碱代酸、低氧血症。
经过以上的数据汇总和统一分析，对患者进行初步治疗：
1. 首先改善患者的各种缺氧症状，使患者血氧饱和度升至95%以上、呼吸平缓，调节患者酸碱平衡至正常水平。
给予患者高流量鼻导管氧气吸入，在吸氧的同时使用抗泡沫剂；
建立深静脉置管，静脉注射吗啡，实施强心、利尿、扩血管治疗；
在患者的电子重症记录单上严格记录尿量，持续自动读取血压监测数据，根据血压的波动调整硝普钠的泵入速度，输液泵的数据自动显示在床旁护理人员的电脑显示屏上。
2. 调节血压至合理水平，增加心排血量。
持续监测患者生命体征，关注血流动力学的变化，定期监测动脉血气分析及血电解质，及时纠正电解质，酸碱平衡紊乱。电脑根据持续监测的数据自动绘制以上数据的趋势图，可以自定义区间为日、周或任意的时间段。
电脑自动监测输液泵的参数，人工控制静脉补液速度约在20-30滴/分。
系统自动为患者生成每日的重症护理记录单，记录设备的数据和人工观测结果，以便正确做出护理记录、护理评估和护理总结。
调整治疗方案
患者经3天治疗，常规药物效果不佳，急性肺水肿难以得到彻底解决。对该患者进行了专家会诊。患者的主治医师借助信息系统的知识库寻找该疾病的最佳解决方案，然后与主任医师讨论后，决定给予患者行双水平无创正压通气治疗（BiPAP）。即通过鼻面罩采用双水平气道正压来提供压力支持通气，吸气时提供一个较高的吸气压（IPAP），可帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，降低吸气肌负荷，减少患者呼吸肌做功和耗氧量；呼气时机器自动转换至一个较低的呼气压（EPAP）相当于呼气末正压（peep），可对抗内源性呼气末正压，起到机械性支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增加通气量，增大功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气血流比例，提高PaO₂, 使肺泡内CO₂有效排出，从而达到提高PaO₂，降低PaCO₂的目的。治疗过程中设备的参数被系统实时采集，并记录到电子病历数据库中。
治疗后
经20天住院治疗，电子病历记录患者神智清楚，精神可，无发热、咳痰，无胸闷、胸痛、气促，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音，双下肢无水肿，尿量正常，Cr 120μmol/L，心率波动于75-90次/分，窦性心率，律齐，BP（120-160）/（50-80）mmHg，已停用无创通气及相关药物治疗，心功能得到改善，各项检验指标已正常或接近正常。医师讨论后决定出院。患者电子病历做归档处理。
治疗过程中，护士的记账也实现了自动化，检查类医嘱、检验类医嘱、药品类医嘱在执行时自动进行记账，一次性耗材通过扫描条码自动完成记账，即护士在床旁的移动推车上配备有无线条码扫描设备，在给患者使用输液器、敷料的过程中通过简单的扫描即可确认记账。各种移动设备应用于临床，增加临床工作的准确度，提高工作效率。系统对每位医护人员都要求唯一的身份认证和识别，确保每一个临床操作都自动计入临床人员的工作日志。系统不仅会统计患者每日的账单，还会统计医生和护士每日的操作，形成每日工作列表，用于统计工作量，进行绩效考核。
无线网络及终端的发展使得多平台的展现成为必然，专用的PDA产品、PAD等用于辅助临床的工具已经开始得到广大医护人员的认可。未来的各种临床业务系统还将延伸到医护人员的手机上，系统被设计成一个个的APP随意下载，自动安装到不同的智能手机上，医生输入自己的账号就可以通过无线网络登录临床业务系统进行简单的查看、删除、修改等设置，移动互联网带给人们的不仅是生活方式的改变，也有工作方式的便捷。
信息系统真正可以成为临床工作人员的好帮手，以上的场景并非遥不可及，而是在很多方面已经有所突破。综上所述，对于一个数字化医院来说，首先是临床系统数字化，把来自临床中所有设备和系统的数据全部采集到一个系统中，在临床业务上实现统一的界面，对医疗全过程通过系统进行监管，包括人员操作，设备数据，流程管理。发挥信息辅助决策和技术支撑的作用，达到信息技术与管理、诊疗规范和日常监管的有效融合。
|
