举办公立医院是政府承担保障国民健康职能的主要途径之一，以公立医院为主的国家医疗服务模式是当前世界上主要的一种医疗保障模式。上世纪80年代~90年代，面对排队时间长、设备和技术落后等问题，英国等国家普遍采取了筹资方和服务方分开、扩大医院自主权、鼓励医院竞争等措施，被称为“内部市场化”的改革。但这些措施导致公平性下降、质量降低、恶性竞争、过度医疗、管理成本上升等问题。为此，各国都调整了改革方向，通过医疗卫生体系的整合、改善内部管理、强化监督考核与问责、扩大民主参与等办法，来提高公立医院的绩效。
英国是欧洲最早建立国家医疗服务制度（NHS）的国家，是公立医院比例最高的西方国家。上世纪90年代，英国政府对公立医院实行内部市场化改革，即政府只承担出资者职能，在服务提供上鼓励公立医院开展竞争。这一改革开始时提高了医院的积极性，但也带来了医疗服务协作关系被破坏、医院为追逐利润损害患者利益、重复建设、过度医疗等问题。
1997年以后，英国政府调整了公立医院改革的方向，提出“是协作而不是竞争有助于提高医疗服务的效率”，把提高质量、改善患者满意度为目标，以增加投入、改善治理、促进合作、加强问责为方向，采取一系列措施提高公立医院绩效。
大幅度增加投入，加强服务职能。1997年~2007年，医疗支出从408亿英镑增加到870亿英镑，高级医生和执业护士人数分别增加56％和26％，是英国历史上医疗投入增加最快的时期。
建立考核与问责制度。建立以质量和绩效为目标、以考核和问责为手段的激励机制。设立奖励基金，鼓励医生攻克疑难杂症，大力推广那些有利于节约成本、提高效率的创新成果。建设专业化的院长队伍，对院长只考核医疗质量和内部管理，不考核经济指标。
建立信息系统提高管理效能。通过整合医疗信息系统，使病人的电子病历在全英国通行。信息系统有服务预约、健康教育、医院管理、费用支付、质量监管、考核评估、远程医疗和人员培训等多种职能，为患者选择医院、医生提供依据；为政府加强监管、考核评估提供手段；为医务人员提高技术水平、减少差错提供帮助。
改革支付方式，严控医疗费用上涨。通过“按结果付费”的方式控制医疗费用上涨，把医院的预算和医疗服务效率等指标挂钩。加强医院财务管理，严控医院的费用增长，一是要求医院在财务预算中做出盈余，并严格执行财务预算；二是对上一年度产生赤字的医院削减预算；三是根据地区的实际情况调整预算，如果医院出现赤字，政府有权力解雇医院主要负责人。
强化患者权益，倾听患者呼声。自2008年开始，通过网络公布所有社区医生的信息，由群众对社区医生进行评议，设立奖励基金；患者对医院的评价结果，和医院的财政投入、待遇挂钩；医院吸收当地居民、利益相关者参加管理委员会。
北欧国家的医疗卫生制度和英国类似，长期以来，医院主要由地方政府负责筹资和管理。2001年，挪威中央政府接管所有公立医院；丹麦将原来14个郡运营的医院集中到5个大区管理；瑞典也在2010年进行类似改革。
瑞典在20世纪90年代引入了内部市场机制，90年代后期，公众对医疗体系满意度从68％下降到58％，是欧盟下降最大的国家。挪威于1997年引入“以业务为基础”的筹资方式，改变对医院定额拨款的办法，而是按照医院覆盖患者的数量和病种确定拨款。目前，60%的拨款是定额补助，而按业务的拨款占40%。丹麦2000年开始引入按照业务量进行偿付的费用支付方式，大部分基金是总额预付，而10%~20%左右的拨款要与业务量挂钩。
法国的卫生服务系统绩效水平在2010年曾被世界卫生组织评为第一名，其对公立医院系统的管理有独到之处。
法国医疗在筹资上是社会保险模式，在服务上以公立医院为主体，公立医院床位占总数的70%。近20年来，法国医疗卫生体制并未进行根本调整，改革的主要方向是采取更加丰富的成本控制手段、加强公立医院的监督管理。
其中，公立医院管理的主要做法是：一是加强立法，凡是医疗机构的建立、编制、规划及发展，都必须严格执行《法国医疗机构管理条例》及《医院改革法》；二是加强对院长管理，医院正副院长都是国家公务员，由国家卫生部门和地方政府机构任命、考核和管理，院长必须接受培训才能走上领导岗位；三是信息公开透明，医院有财务自主权，但是所有支付都要经过政府支付中心审核，各项财务数据随时可以查询，接受政府监管和社会监督；四是建立公立医院评级制度。对医院实行A-F共6个等级管理，定期对医院实行评审，医院一旦被列入F级，则要在最短时间内进行整改，否则将予以批评、教育甚至勒令停业。
在美国的医疗体系中，由政府举办的退伍军人医疗体系（简称VA体系）是一个相对独立的部分，也是世界上最大的公立医疗体系之一，由1400家医院组成。这个体系经过一系列改革，成为美国公认的绩效最好的医疗机构群体。
VA体系是一个相对稳定、独立的系统，与患者之间的关系持续近一生，不像参加其他保险项目的患者那样在不同保险之间经常转换。在这种激励机制下，医疗体系关心的就是患者长期的健康，更加有动力做好成本控制、预防保健等具有长期效益的工作。
由于其半军事化的管理体制，信息系统很快实现了全面覆盖、互联互通、资源共享，极大地提高了医疗服务的质量和效益。退伍军人医疗管理局与各个大区机构签订绩效管理合同，绩效管理的情况与其待遇挂钩。医生实施绩效工资制度，绩效工资由治疗结果、等待时间、病人人数、病人满意度、个人行为、教学、创新、国家利益等因素决定。绩效工资的总额不仅和个人的表现挂钩，也和医院的总体绩效挂钩。
文/国务院发展研究中心 江宇
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