2016年2月23日,习近平总书记主持召开了中央全面深化改革领导小组第21次会议,听取了福建省三明市医改工作情况汇报。党的总书记、中央全面深化改革领导小组听取一个地级市的医改工作情况汇报,这是医改历史上的第一次,也是建国以来的第一次,这也是继2015年4月1日,中央全面深化改革领导小组第11次会议研究医改之后,中央全面深化改革领导小组11个月之内第三次研究医改工作,足见党中央、国务院对医改工作和民生工作前所未有的高度重视。

此前,中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东,全国人大常委会副委员长陈竺,全国政协副主席韩启德等党和国家领导人,先后到三明考察指导医改;

医改办、财政部、国家卫生计生委等有关部委及高端智库专家多次到三明调研,给予充分肯定;世界卫生组织总干事陈冯富珍女士充分肯定中国医改,世界银行行长金庸先生对三明医改给予充分肯定和极大关注,世界银行投入巨资推广三明医改的经验做法;

“三明医改模式”倍受正在召开的全国“两会”代表委员的关注和热议;近年来,来自全国各地赴三明市的考察者络绎不绝。

中国共产党始终是人民利益的忠实代表。三明市委始终坚持旗帜在手、宗旨在心、责任在肩、使命在握,一直忠诚践行全心全意为人民服务的宗旨。2012年以来,三明市委、市政府、市深化医药卫生体制改革领导小组以党的十八大、十八届二中、三中、四中、五中全会精神为指导,认真学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神,牢固树立全局意识、责任意识,把抓医改作为一项重大政治责任,坚定对医改的决心和信心。

三明市按照“四个全面”战略布局和“五大”发展新理念,以《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中办发〔2009〕6号)为指导,始终坚持医改公益性的基本方向,始终坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则,始终坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的基本路径,始终坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念,围绕建立维护公益性、调动积极性、保障可持续运行新机制,以“三医联动”(医药、医保、医疗)为驱动,以“三个回归”(公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能)为要求,以“三个依靠”(公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新)为抓手,以“四个可以”(百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续)为目标,突出顶层设计,打出组合套路,建机制、堵浪费、调结构、增效益,市医改领导小组先后出台90多份医改文件,市县整体联动,统筹协同推进,从改革领导管理体制、基金管理、药品采购、分配机制、补偿机制、医院管理、考评机制等方面进行综合改革。

▶强化领导责任。三明市委、市政府牢固树立全局意识、责任意识,既当改革促进派、又当改革实干家,以钉钉子精神抓好改革落实,扭住公立医院综合改革这个关键,直到抓出成效。为此,三明市委、市政府切实把人民群众基本医疗卫生的责任扛在肩头,把群众装在心中,市委成立了“市医改工作协调小组”和“市医药卫生体制机制改革专项工作小组”,市委书记挂帅,定期组织召开市委工作会议研究推进医改工作,从组织上加强对医改工作的领导。

▶强化保障责任。三明市明确了政府的办医责任,建立科学的财政投入机制,公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务等六项投入全部由政府负责。改革前的2011年财政投入为1.4亿元,改革后2012年至2015年,财政投入分别为1.8亿元、3.4亿元、2.6亿元、4.2亿元。公立医院的基础设施建设项目全部由财政“买单”。对22家公立医院2012年前债务进行核实锁定,对同级政府确认的债务纳入政府性债务统一管理,利息由各级财政承担。

▶强化管理责任。三明市严禁公立医院举债筹资建设。规范公立医院设备采购、专项资金、结余资金的使用管理。医院结余90%作为卫生事业发展基金,10%用于职工福利和奖励基金,并明确各项资金相对应的支出范围和目的。院长在核定工资总额范围内按照规定自主分配。

▶强化监督责任。政府把医改工作纳入绩效考核,建立了6大类40项的院长考核评价体系。卫生计生行政部门负责规范医务人员的诊疗行为,加强对医疗质量和医疗安全的监管,定期开展处方点评分析、用药量排名分析等,做到合理检查、合理用药、合理治疗。建立医药医疗医保信息公开透明机度和“健康三明”网络服务监管平台,将全市22家公立医院的医疗服务、医保基金、药品耗材价格、每所医院和医生个人住院次均费用、门诊次均费用、用药排行等所有信息进行公开。

改革政府领导管理体制机制是公立医院综合改革的先决条件。公立医院改革必须首先明确“改谁”、“谁改”、“怎么改”。只有政府主导改革,才能使分散的力量攥成拳头,才能平衡好各方利益。只有政府解放思想,下决心推进医改,改革才能向纵深推进和发展。说到底,医改首先是“改政府”。

▶改革领导体制和管理机制。从政府层面来看,涉及到公立医院方面的工作往往两个或更多的政府领导分管,导致政令不一,效率低下。从管理部门来看,存在多头管理现象,卫生部门负责医疗业务管理和新农合,人事部门负责用人、医保、薪酬,编制部门负责职能和编制核定,发改部门负责医疗发展规划和基本建设项目管理,食品药品监管部门负责药品和医疗器械管理,财政部门负责资金和财务管理,物价部门负责医疗服务价格的制定和管理,另外还涉及到民政、教育、科技、工会、残联、审计、纪检等多个部门,职责交叉重复,导致没利的事情该管也不管,有利的事情不该管却乱管。

为此,三明市委、市政府在公立医院综合改革中,打破多头管理局面,将涉及医药、医保、医疗等有关政府职能部门,集中调整给熟悉医药流通、医院管理、医疗保障等情况的市委常委、市委宣传部长詹积富一人分管,市委充分授权,全权负责。并在机构设置、人员编制、人员调配、工作经费上给予全力保障,使其在工作中排除干扰,解决了扯皮推诿、争过诿过等问题。形成了改革高效决策和强力推进的工作机制,奠定了“三医联动”的基础。

▶改革医保体制实行“三保合一”。改革医保管理体制是确保医改顺利推进的关键环节,是深化公立医院综合改革的重要支撑。发挥好医保的杠杆作用和监管作用,才能控制虚高药价,避免医疗资源浪费。

为解决城镇居民与农村居民医保政策不统一,市与县、县与县医保政策不统一,重复参保、执行政策力度不一、人员重复配备、资金分散管理等问题,以及城镇职工医保个人缴费全部返还且还增加一定金额划入个人帐户,退休后不缴费还继续享有个人帐户充值待遇,生病时享受更优惠的医保待遇,不符合基本医疗保障的公平宗旨;另外,不论哪一类医保政策,都采取政策内外的“双轨制”,使政策外医药费用游离于监控之外,为医院“创收”提供了空间。

为此,2013年,三明市在全国率先将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合成市医疗保障基金管理中心,6月1日将城镇居民医保和新农合整合为“城乡居民医保”。市县医疗保障基金管理中心,实行垂直管理,成为“三医联动”的重要抓手和平台,承担药品限价采购与结算、基金管理、医疗行为监管、医疗服务价格调整等职能。城乡居民医保实行市级统筹,实现了参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”;职工医保和居民医保实现了用药目录、诊疗目录、服务标准“三统一”。

医药费用过快增长,药品耗材价格虚高,流通环节过多,是医药卫生领域最突出的问题,也是社会各界广泛关注的焦点,更是群众看病费用年年增长的最重要原因。取消药品加成只是万里长征第一步,铲除药品利益链条中的黑洞,拧干其中水分,实行联合限价采购,调整医疗服务价格,才是医改任重道远的征程。

▶取消药品加成。2013年,三明市全面取消药品(含中药饮片、耗材)加成,实行所有药品零差率销售,破除以药养医机制,减轻群众负担。医院由此而减少的收入,在不增加患者负担的前提下, 通过调整服务价格、政府补助、加强医院内部管理等措施弥补。以2011年药品耗材收入为基数,政府每年定补专项基金1126.5万元。

▶实施重点药品监控。2012年4月,三明市将“疗效不确切、价格很确切”的129个品规的辅助性、营养性、高回扣的“神药”,进行重点监控,当月药品支出就减少1673万元。将被发现有回扣药品的生产企业和为其配送企业列入“黑名单”,从制度和源头上遏制药企、医药代表向医务人员行贿行为的发生。建立院长负责制的治理医药购销领域商业贿赂制度,加强医院内部管理。

▶实行联合限价采购。三明市以所有公立医疗机构为一个采购整体,按照“为用而采、去除灰色、价格真实”的总原则和“临床需要、医院上报,杜绝假药、保证质量,遏制回扣、责任连带,诚信供货、配送到位,跟踪监测、动态调整,一品两规、两票制度,公平竞争、市场淘汰,网上公开、群众监督”的操作规则,在保证质量的前提下,实行最低价采购,严格执行“一品两规”、“两票制”、药品采购院长负责制,从根本上解决药价虚高的问题。如灯盏花素注射液,由限价采购前的每支22.3元降为现在的每支2.8元。2015年,浙江的宁波市、广东的珠海市、内蒙古的乌海市、云南省的玉溪市等地市,在充分了解三明的做法和改革效果后,主动与三明市签订了联合限价采购协议,得到各地接受认可。2015年11—12月,在三明市举办的全国公立医院综合改革培训班上,来自全国的31个省(区、市)的医改办、财政、卫生计生等系统的负责同志和1000多家公立医院负责人,一致为三明医改模式点赞。

▶理顺医疗服务价格。三明市通过挤压药品流通领域的水分、规范医务人员医疗行为,药品耗材价格和用量双双下降,医保基金压力明显缓解,医药费用增幅控制在8%左右,为医疗服务价格调整腾出空间。按照“总量控制、调整结构、有升有降、逐步到位”的原则,三明市先后五次调整医疗服务收费标准,通过“腾空间、调结构、保衔接”,力争使公立医院医务性收入占比提高到70%以上(2015年已提高到65%),药品(耗材)收入占比降至30%以下。以三级医院普通门诊诊查费为例,主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师的诊查费提高到了48元、38元、28元、18元,医保基金统一报销18元。

医疗改革成功关键是医保制度的成功改革。推动医保制度改革,使之与医疗改革形成良性互动,为医疗服务改革提供重要经济保障。三明市在成立医疗保障基金管理中心、实现“三保合一”的同时,不断完善医保政策,为医疗改革、实现分级诊疗、让群众更多受益保驾护航。

改革医保支付方式,是控制医疗费用,减轻群众就医负担,医院精细化管理的重要手段。

▶实行医保费用增幅控制制度。根据群众就医需求、医疗技术发展水平和物价变动等因素,要求公立医院医药总收入年增长率控制在8%以内,列入政府对公立医院院长的考核评价指标。

▶实行单病种付费改革。筛选了30个病种,在22家公立医院试行单病种付费(中医、西医同价)改革,建立动态调整机制。

▶实行次均费用限额付费。根据医院等级、同等级医院开设科室和医疗水平的差异,分别核定各家医院的住院次均费用、门诊次均费用定额标准,纳入公立医院考核评价指标。在剔除如突发重症病人等不可控因素后,低于定额标准的部分按60%奖励,奖励部分增加到医院的工资总额;超过定额标准费用的部分医保基金不予支付,并相应扣减工资总额医务性收入。同时,加大对通过分解住院等人为降低次均费用和“挂床”住院等问题的查处力度。

▶实行按床日限额付费制度。针对精神科住院病人,住院时间长,费用相对固定,按照医院等级和医疗水平的差异,分别核定各定点医疗机构精神科住院病人床日限额付费标准。根据精神科住院病人的实际床日数支付医保基金,超过限额部分医保基金不予支付。

▶实行医保基准价格制度。只有进口原研药品,按进口价作为医保结算价。既有进口原研药又有国产仿制药的,以国产仿制药品作为基准价,目前已公布16个药品。同是国产仿制药,不同生产厂家,选取中间价作为基准价。逐步取消治疗性药品的自付比例,目前已有153种药品取消个人自付比例。适当提高了22种营养性、辅助用药的自付比例。

▶实行差别化的报销补偿政策。拉开不同级别定点医疗机构之间的起付线和住院报销比例差距,实行阶梯式差别化报销政策,引导患者在基层就医。

▶实行中药全额报销。医保政策向中医倾斜,鼓励病人选择中医治疗方案。目录内的中药(不含中成药)实行全额报销,鼓励患者就诊中医、使用中药。

▶建立医保谈判机制。建立医疗保险经办机构与定点医疗机构、药品耗材供应商的谈判机制,充分发挥医疗保险对医疗服务价格和药品耗材费用制衡作用,有效降低药品耗材采购价格。

▶建立医院周转金制度。从2012年起,从医保基金中预拨一个季度资金给医院作为周转金,以减少参保病人预交金额。目前,居民在二三级公立医院住院预缴金额分别为500元、1000元,而且出院即时结算,有效减轻了患者费用压力。

在支付方式改革同时,三明市不断提高医保保障水平,让群众有更多获得感。

▶提高基本保险最高支付限额。从2012年起,统一城乡居民报销政策,基本保险最高支付限额提高到8万,大病保险提高到22万,最高可补偿30万元,再加上医疗救助,最高可补偿33万元,有效缓解了因病致贫返贫问题。

▶实行门诊统筹报销制度。出台医疗保险普通门诊统筹政策,引导患者常见病、多发病在门诊就医,减少过度治疗问题,降低住院率。城镇职工参保人员年度普通门诊费用1200元以下由个人自付,1200—3000元部分由统筹基金按标准支付,一级医院医保支付40%,二级及以上医院医保支付30%。城乡居民参保人员在符合条件的村卫生室和一级医院全面开展普通门诊即时结报,单次封顶报销40元,个人年封顶报销120元。

▶实行第三次精准补偿。对当年度医疗总费用超过10万元(含10万元)的大病患者,在享受基本医疗保险及大病补充保险的同时,基本医保统筹基金当年度收支有结余情况下,对符合基本医保政策范围内的个人负担医疗费用,扣除公务员医疗补助、民政部门及红十字会等救助后,对特困患者按比例实行第三次精准补偿。补偿标准根据基本医保统筹基金当年度收支结余情况和大病患者个人负担不超过30%的原则,2015年第三次精准补偿共计55人,补偿金额55万元。

公立医院是医改的主体,医务人员是医改的主力军。只有调动机构和医务人员积极性,让他们主动参与医改,积极推进医改,才能保证改革取得实效。

▶建立现代医院管理制度。三明市成立了医院管理委员会,进一步理清政府与医院、行政部门与医疗机构的关系与职责权。建立了适应医疗卫生事业发展的院长选聘机制。淡化二级及以上公立医院院长行政级别,实行院长聘任制、任期目标责任考核制和问责制。不断深化人事薪酬制度改革,公立医院编制使用审批制全部改为备案制,全员实行年薪制,机构和人员积极性大大提高。

▶规范医生用药和检查行为。严格控制“大处方”,控制次均门诊费用和次均住院费用。

严格控制医师处方权,明确普通门诊一次处方的限量,防止医生为拿回扣而开“大处方”、“只开贵的,不开对的”。严格控制抗菌药物使用,执行抗菌药物分级管理制度,二级以上医疗机构,每月必须将抗菌药物用药量前10名品规及开具医生在院务公开栏公布。对连续三个月排名在前三名的抗菌药物暂停使用,并约谈责任医生。从2014年起,三明市就确定了53种无需输液治疗的常见病、多发病。严格控制公立医院大型设备检查,二级医院大型设备检查阳性率不低于70%,三级医院不低于75%;二级医院全年大型医疗设备检查费用占医疗总费用控制在3.5%以内,二级医院控制在5.5%以内。

▶实施分级诊疗制度和双向转诊制度。三明市把全市12个县(市、区)作为一个诊疗区域,明确医保在全市范围内不分县内县外,同级别医院执行同等报销标准,让患者自由就医。鼓励上下级医疗机构精准对口帮扶,定期下派医生到基层医疗卫生机构,开展巡回医疗,不断提高基层的医疗服务能力和质量。

▶建立院长考核评价体系。建立了一整套包括6大类40项指标的院长考核评价体系,采取定性与定量考核、年度与日常考核相结合。每年由市医改领导小组从服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面对院长进行全面考核,考核结果与院长年薪和医院工资总额核定挂钩,将对院长一人的责任转化为全院职工的共同责任,将对院长一人的考评转化为对全院职工的共同考评,真正调动整个医院和每一名医务人员参与医院改革的积极性,保证医院持续健康发展。

▶改革工资总额核定办法。自2013年起,三明市实行新的工资总额制度。医院工资总额以不含检查和化验收入的医务性收入(即剔除药品耗材成本、检查化验收入)为基数计算,切断医务人员工资与药品耗材、检查化验等收入的直接联系,有效遏制了大处方、大检查。

▶建立符合行业特点的薪酬制度。

首先,实行院长目标年薪制。院长年薪由财政全额负担,体现院长代表政府对医院履行管理责任,切断院长与医院之间的利益关联。从二级乙等到三级甲等医院院长基本年薪分别是20万、25万、30万、35万。2015年,拿的最多的达到40.7万元,拿的最少的是19.5万元。

其次,实行医生目标年薪制。参照国际上医生收入一般为社会平均收入的3—5倍的惯例,对在职临床类、技师类和临床药师类医务人员,按照级别和岗位,实行不同等级年薪。封顶年薪住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师分别是10万元、15万元、20万元、25万元。绩效年薪考核与岗位工作量、医德医风和社会评议等挂钩。

再次,实行全员目标年薪制。2015年在实行医生年薪制的基础上,实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”,将原来医生收入与科室收入挂钩改变为按工作量(数量和质量)分配,有效遏制医生“开发病人”“制造病人”的创收冲动。规范工资总额分配比例,医生、护士和行政后勤团队分别占50%、40%和10%;规范医生、护士和行政后勤人员的最高年薪之间比例;规范年薪发放在医院内公示制度。充分体现了薪酬向医技人员倾斜、向一线人员倾斜、向贡献突出人员倾斜,医务人员积极性大大提高。

从2014年开始,三明市乡镇卫生院和社区卫生服务中心,也实行了工资总额制度和全员目标年薪制。

通过四年扎实工作,努力探索实践,三明市公立医院综合改革取得明显成效,实现了当初提出的“百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续”多方共赢的改革目标。

★就医负担明显减轻,人民群众得实惠。2012年以来,三明市患者个人自付医药费用,不但没有年年大幅增长,反而在逐年下降。

全市22家公立医院城镇职工医保住院次均费用,由改革前2011年的6553元下降到了2015年的5343元,4年下降18.46%;个人次均自付费用由改革前2011年的1818元下降到了2015年的1615元,4年下降11.17%。城乡居民次均住院费用略有上升,但个人自付部分下降明显。次均住院费用由改革前2011年4082元提高到2015年的4291元,4年提高了5.12%;个人次均自付费用,由改革前2011年的2194元下降到2015年的1757元,4年下降19.92%,人民群众实实在在得到实惠。

★收入待遇大幅提高,医务人员受鼓舞。2011—2015年,全市22家公立医院工资总额分别是3.82亿元、4.69亿元、6.81亿元、7.60亿元、8.95亿元,四年工资总额提到原来的2.34倍,增加了134.29%。2011—2015年,22家公立医院医务人员平均工资,分别是4.22万元、5.45万元、7.23万元、7.79万元、8.90万元,四年人均工资提高到原来的2.1培,增加了110.90%,年均增长20.51%。主任医师年薪一般都在20万元以上,医生工作积极性有效调动,职业认同感明显提升。

★医院发展可持续,卫生事业得发展。

一是财政投入力度加大。财政对公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、支农支边等六项投入全部由财政“买单”。公立医院债务纳入政府性债务统一管理。

二是收入结构明显优化。22家公立医院医务性收入,由2011年改革之前的6.75亿元、占总收入的39%,增加到了2015年的15.30亿元、占总收入64.78%,净增加8.55亿元,为实行年薪制提供了财力保障。22家公立医院药品、耗材收入,由2011年改革前的10.15亿元、占总收入的61%,下降到了2015年的8.32亿元、占医药总收入的35.22%,收入结构更加合理、医务性收入(含金量)大幅提升,药品耗材费用的下降为调整医疗服务价格腾出了空间。2014年全市22家公立医院结余1.2亿元,2015年结余7862.2万元。

三是服务能力明显提升。四年多来,三明市公立医院的的人才队伍、学科建设、服务能力得到明显提高,医生增加了405人,护理人员增加了1073人,高级职称医务人员增加了220人;除建宁县外,其他县市均建立了ICU病房,人才队伍、学科建设、服务能力得到明显加强。病人外转率,由改革前2011年城镇职工医保患者外转率7.34%,分别下降到了2012年、2013年、2014年、2015年的6.72%、6.83%、7.12%、7.02%。

★医药费用大幅下降,医保基金可持续。三明市22家公立医院总收入年年大幅增长的势头得到有效遏制。2012年,22家公立医院总收入18.90亿元,增长11.86%;2013年总收入为20.09亿元,增长6.25%;2014年总收入为22.29亿元,增长10.95%;2015年总收入为23.62亿元,增长5.97%。2012—2015年平均增幅8.73%,与2006—2011年福建省19.4%、全国17%左右的年均增速,降低了10%左右。2012—2015年,三明市城镇职工医保在赡养比逐年下降的情况下,分别结余2209万元、7517万元、8637.5万元和12996.8万元。城乡居民医保平稳运行,2015年结余8912万元。医保基金扭亏为盈,连续四年保持适度合理节余。

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