导读：自2014年以来，以互联网方式切入医疗领域的创业项目相继折戟，使大部分互联网医疗项目竞相转入线下模式。而随着医保基金即将穿底的大前提下，政策面上有越来越强的动力去压制三甲的发展并向下分流客源，为解决现有看病难看病贵的问题，构建分级诊疗体系已成为各界共识。但当前移动医疗在解决医生-医院利益分配、改善医患关系、医患匹配等实现分级诊疗的核心问题上同样进展甚微。那么，突破口究竟在何处？
自2014年以来，以互联网方式切入医疗领域的创业项目相继折戟，使大部分互联网医疗项目竞相转入线下模式，通过围绕传统医疗机构的存量市场提升医疗机构管理、运营、服务能力来跑通商业模式。然而，随着老龄化和医疗需求的增长，原先以三甲医院为核心的医疗体系受到了巨大挑战：在医保基金即将穿底的大前提下，政策面上有越来越强的动力去压制三甲的发展并向下分流客源，使得基于大型医院扩充服务半径、提高大医院获客能力的“医疗+互联网”模式面临危机。
解决现有看病难看病贵，构建分级诊疗体系已成为各界共识。基层首诊、大医院分诊、双向转诊的分级诊疗体系，形成基层医疗-大医院的制度化分工，是当前政府医改与业界的共同赛道。十余年医改历程的失败，分级诊疗体系仍然缺失，使得业界诸多玩家对行政主导改革预期愈加悲观，但当前移动医疗在解决医生-医院利益分配、改善医患关系、医患匹配等实现分级诊疗的核心问题上同样进展甚微。那么，突破口究竟在何处？
无法改变利益分配链是移动医疗移不动医疗的根源
近来互联网医疗投资大量集中在医生工具，医药电商、问诊咨询、医疗媒体、医疗大数据等，如医疗垂直媒体健康界、医药电商健客网、C轮3000万美元融资的分享协和优质知识经验和制度体系的医生工具杏树林，还包括F轮融资3.94亿美元以挂号入口做互联网分级诊疗的微医集团。总体来说，90%以上的互联网医疗创业项目集中在针对患者群体为服务起点去对接医生，变现于为药企提供新的营销渠道。然而，当前重医患交流的垂直项目对控费+提高疗效并无贡献，仅仅是提供满足患者群体的心理和社交等弱需求，并没有触及患者治病的这一核心需求。
相比于动辄千万日均DAU的资讯类AP，移动医疗APP的流量通常低了几个数量级，毫无疑问，瓶颈在医生端。但医生端极为细分的需求又难以规模化；与此同时，拥抱技术进步、怀有变革医生-患者连接方式梦想的医患互动项目在现实中只能喊喊口号，地推现实是只能像后宫妃子般等待高冷医生用户的翻牌。
医生用户的高冷并非空穴来风。对于医生端来说，教研类工具隔靴搔痒，通过临床诊疗类服务患者缺乏使用激励。年轻医生日常的诊断、继续教育和科研三座大山已使其工作压力巨大，且工具类又难以改变医生实质收入结构，因此医疗APP地推送的礼品和优惠券难以转化成实际的用户数和日活跃。
总体来说，互联网携带资本与媒体的力量大规模涌入医疗，换来的大多是三甲医院院长们的不屑与白眼。按理来说，移动互联网能降低信息不对称、通过众包、大仓整体分发提高产业链效率降低成本，已经在许多领域彰显其裂变聚变的颠覆性能量，然而在医疗领域，除了在医药电商板块，互联网通过改变非处方药渠道利益分配环节，对产业链提升效率有实质贡献外，以提高疗效、降低成本的医疗服务“导医助医”辅助工具迟迟难以找到突破口。巨头们或许并不担心烧钱，但投资终究要讲求一定预期回报。挂号网、好大夫对标的Uber模式基点在于连接闲置资源、产生广泛参与的黏性用户、服务内容准标准化，但医疗领域优质资源稀缺、流程高度依托线下且内容高度非标化的医疗服务显然不符合这一标准。智能硬件“前向监测”结合网络化“后向就医”能有效诊断患者健康状况并降低用户时间成本，但无论是前者还是后者，最终恐怕都是BAT级别的玩家才能砸得起钱玩得起流量。
纵观当前互联网投资界，有一种流行观点认为，移动医疗的宏伟蓝图似乎还未开始就已经结束。伴随投资人、传统医疗的共同唱衰，在互联网医疗领域，BAT+丁香园、春雨基金早已占据挂号，问诊，医患随访和医药电商等主战场，而剩下的垂直领域虽仍有空间，但增长潜力并不大，纯医疗切入的玩家只能小打小闹、借多轮融资苟延残喘。远程医疗，精确诊疗，电子病历看起来像资本捧起来的中看不中用的花瓶，医疗大数据只是个概念。移动医疗始终难以将情怀和梦想转化为医生留存率和活跃度。我们不禁要问，号称下一个BAT诞生摇篮的移动医疗行业怎么了？
虽说“得医生者得天下”，但移动医疗迟迟难以突破变现困境，究竟是哪里不行？相关论调很多，笔者在此总结为以下几点：
1、 医院端
公立医院垄断医疗资源，缺乏灵活性和积极性。关键问题是，医疗相关部委就有十几个，各方利益互相制肘。在这种制度安排和激励下，临床出身的公立医院院长们能做的很有限，只能保持经营微亏或持平，保证别出事，同时利用现有位置实现自己的利益。
此外，中国的医院信息系统是融合不同厂商开发的不同系统，信息系统架构缺乏整体规划，缺乏身份唯一标识、数据结构化程度很低，而且存在各系统间严重的信息孤岛。在现有机制下，医院信息化水平和投入的意愿及能力严重不足，传统信息系统又在用户体验上与互联网级别差距很大。
目前互联网连接的仅仅是医患两端，仅仅解决了就诊前端的医生咨询、预约挂号问题，离连接患者、医生、结算系统、医保、商保还有很长的路要走，这里面需要持续的医疗专业和信息技术专业双重投入。
2、 医生群体内需求差异大、缺乏激励
移动医疗远未到渗透分化公立医院的地步，原因就在于没有改变医生激励。医生200多万用户群体根据所在医院等级、科室和职级划分可以得到多个小群组，不同群组间在收入、科研和继续教育需求差异都很大。医学专业具体需求差异大使得产品难以适用于所有医生，而面向用户群体过于细分则难以形成规模效应。
中美移动医疗的不同处境，主要在于中美医生收入结构的差异。美国医生平均几十万年薪，属于典型的高底薪低提成，收入很小比例与医院收入挂钩，整体处于以预防而非治疗为主的结果激励导向。中国医生普遍是低底薪高提成，基本工资极低，收入与职称挂钩，随着职称提升，院外提成收入成为整体收入的主要部分。在目前的激励机制下，医生收益最大环节在诊断和治疗，医生只愿意做手术，而不愿意花时间与患者保持随访关系。
3、 患者端
现有大多数切入垂直疾病群体的APP，均以社区、平台思维虚构应用场景和用户需求来与现有产品差异化，没有考虑到医疗领域患者的真实痛点。基于熟人的医患问诊随访、病历管理工具、医生上门服务、药品快送服务、视频问诊、糖尿病管理APP似乎都有空间，但治病永远是患者的第一需求。精准匹配医生与患者目前只是忽悠投资人的口号而现实路途漫漫，呈递好数据的项目大多是披着医疗外衣的消费级项目，而夹在医疗和消费间的产品功能定位也十分难受。此外，处方权、执业权的安全风险也很可能蚕食用户对连接另一端的信任感，从而丧失用户黏性。
4、 缺乏支付者
近来药企和医院之所以在移动医疗中这么有底气，是因为重要的机构支付方保险公司和企业雇主仍然在这一领域十分谨慎。在商业保险发达的美国，保险公司要保证会员健康和控制医疗成本，而雇主也关心决定他们缴交保费员工健康与员工工作效率。在这一动力下，保险公司和雇主都愿意花钱购买远程医疗服务。而在政府主导的社会医疗保险的中国，目前主要以患者支付为主，医生限于体制内和激励机制难以成为支付方。雇主方面，员工医保按工资比例缴费，雇主承担保费也与员工医疗费用没有直接关系，因此也缺乏给移动医疗付费的意愿。如此来看，中国短期内的移动医疗收入，只能变现于药企广告CRM和医院服务。
互联网重塑医疗价值链的杠杆解，在于通过新的利益设计重构了分配格局，构建一站式服务平台，打造全方位、闭合的O2O服务链条，以此提高服务能力，最终实现控费+提高疗效。移动医疗是否能变革传统面对面、视触扣听、望闻问切诊疗方式并不重要，即便技术进步可以变革医疗诊断方式，在现有以药养医的利益链条下，已形成销售思维的医生都会从收益、成本、使用风险三个角度衡量新事物，考虑投入产出比和机会成本。如果没有构造新的激励与评价机制，医生虽然不喜欢现有扭曲制度，利益却使其必须拒绝改变。重塑价值链方面，希求医改让医院自身割肉不太现实，而通过互联网连接医生碎片时间与非直接经济挂钩的模式来做整合医疗终究只是镜中花水中月。突破现有利益格局，必须从现有体制外构建另一个激励分配机制，且满足高频、刚需、准标准化，连接患者、服务方、支付方的新入口，可谓任重而道远。
更广阔的医疗战场上，房企、险企与国外医疗集团对基础医疗虎视眈眈
让我们把视野拓宽到整个医疗领域。事实上，现有互联网“导医辅医”模式并不是全部战场，线下战场同样在激烈的竞合角逐。在这个领域，“互联网”的意义被弱化，线下资本巨头浮出水面，主要玩家是房地产巨头、保险公司与国外医疗集团，均瞄准了中国快速增长的医疗健康八万亿市场机会。
对于地产商而言，经济下行、内需不振导致的高闲置房率逼迫其必须寻找提振营收的新增长点和未来稳定现金流，而无论直接转型医疗还是做医疗地产发挥业务协同效应进行楼盘促销，都是很值得期盼的解决方案。即便医院盈利回报不确定，资本市场对转型健康股的高预期也足够地产商吃好喝好。以“房地产+医疗”玩转医疗的典型例子有恒大地产、荣盛发展、远洋地产、绿城集团等13家房企，进入行业的主要方式基本是先期成立医疗架构，接着通过收购、与品牌医院合作或直接投资建立医院。近来直接转型做医疗的占了房企大多数，典型的例子有最近投资150亿人民币建高端国际医院的万达、以重资产模式从儿童医院切入并落脚地产的万科、轻资产模式进军美容整形和社区健康管理的恒大健康等。对于拥有庞大资金和社区资源的房企来说，与民营医院和国际医院集团合作建立专科医院，以及基于社区和健康大数据发展健康管理、居家护理、医疗保健等服务将优势尽显。
保险公司与资本也不甘示弱。保险公司方面，中国人寿筹建500亿大健康产业基金；平安好医生承载平安保险大健康战略首轮融资5亿等等。投资机构方面，复星集团布局保险+地产+医疗，高瓴与梅奥合资引入梅奥诊所的医疗与培训体系，均试图提前卡位，为未来2020年健康中国的到来提前储备弹药粮食。
但正如上文所言，基础医疗、线下诊所难度比线上更大，在公立医院强势、医生多点执业尚未放开下，弱小的商业健康险绝不会鲁莽涉入健康管理，且不善运营或收购实体医院的保险公司与房企将会难以实现流量落地和营收转化。地产商收购高端医院，则是希望通过从医疗中心开建，延伸到线下诊所，定位更多是门诊和健康服务，发挥在预防医疗、健康管理方面的优势，延伸到基础医疗中家庭医生的服务内容。
愿景虽好，困难重重。当前中国医疗体系基础医疗同样面临服务能力弱和支付方难以推动改革的双重挑战，除了需要进一步教育患者外，缺乏优质基础医疗服务供给成为轻运营的互联网公司与重运营的房企、医院集团们的首要攻克的问题。除此之外，两者均面临公立医院垄断优质医疗资源、商业健康险缺乏谈判能力的难题。打破公立医院垄断、实行多点执业，破除以药养医的利益链条，显然需要靠顶层利益设计和多方合力，但正如之前所说，如果问题仍然回到期待行政主导改革的原点，是否就毫无希望？
在进入下一节谈论医疗政策大变革前，先谈谈线下诊所的问题。卫计委明确表示，2020年基层医疗卫生机构诊疗量应占总诊疗量的65%以上，确证了基础医疗的巨大机会。事实上，无论以行政主导还是互联网主导的分级诊疗最终会成功，构建优质基础医疗服务的线下诊所、家庭医生守门人体系至少是分级诊疗体系有效运转的一个前提。因此，无论是互联网医疗还是房企、保险公司、投资机构云集的传统医疗，要走出分级诊疗和互联网医疗伪流量困局，都必须依靠优质、患者可信赖的基础医疗服务。破解当前患者大量聚集三甲医院的困局，首先在于通过标准化体系和规范诊疗建立基层医疗服务连锁品牌、提升基层医疗服务质量。要获得患者对基层诊疗服务的信任，必须使家庭医生落地在基层的优质全科诊所。优质全科诊所的打造，必须在优势医疗资源、管理团队支持下打造统一的服务与诊疗体系标准，以及属于基层医生的人事体系、与大药房合作拓宽药品流通目录。
当然，说起来容易做起来难，但在国内外各界巨头齐齐走上这一赛道全力开跑时，没理由不相信资本带动跨界顶级机构的力量和智慧捣腾不出大新闻。
多方合力重塑三方利益关系，故事起点将大不同
作为长期研究医疗政策、医改的笔者在这里与主流意见唱个反调：行政主导的医疗改革必将有所突破，而且最近已至变革前夜。原因在于，无论是相关利益集团（医院集团、政府、资本们）还是最高层都已经逐渐开始意识到，之前十余年医改没有协调好根本的利益关系问题——也是所有医疗改革的核心和出发点——医疗服务方、被服务方（健康人与患者）、医保（包含基本医保、商业保险和患者自付）三方的利益关系。
医改在近几年来主要是各地方通过实验进行尝试。近几年来，三甲医院服务量增长迅速，基础医疗则持续低迷。各地开展不同的分级问诊，希望推动基础医疗服务的发展，代表模式有镇江的紧密型医联体、厦门的柔性分级问诊，以及卫星托管模式，这些尝试均从医院端入手，或是三甲医院向下整合专科和社区医院，或是大医院直接管理社区卫生中心，或医院直接派驻医护管理人员进入乡镇卫生院。然而，由于基层缺乏人才和足够的服务能力，并且大医院的专科培训模式并不适用于基层全科人才需求，这些模式均难以牵动大医院下沉病人到基层。在长周期的医疗投资中，基础医疗需要通过商保结合实际情况推动，但中国的问题在于医生经济利益与服务水平并不一致，并且中国医保支付体系事后付费、缺乏与服务方对接的借口与治疗过程的干预机制，很多时候被动理赔，因此也难以实现真正的反欺诈、反过度治疗。
虽然如此，上文也谈到，巨头们开始抢注布局线下诊所，在不断提高服务能力的同时，支付方也将逐步倾向助力基础医疗。优良、患者信赖的线下诊所伴随家庭医生的落地无疑将成为巨大流量入口，而这也为保险公司提供了保险产品创新的依据。在基础医疗服务和支付体系支撑下C端逐渐做大，将会反向虹吸优质医疗人才到基层。近来张强的医生集团、林峰医生的“医生工作室”都已经显示了患者市场的需要，但中国医生集团仍游离在医保、商保之外，没有形成完整服务闭环。随着基础医疗的进一步发展，医生集团作为A端势力将会越来越大。
谈到保险方面，丰富商业健康保险产品，支持发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，鼓励以政府购买方式，委托商业保险机构开展医疗保障经办服务，都是政府明确的导向。去年12月，保监会推出的《关于实施商业健康保险个人所得税政策试点的通知》作为中国的K401法案实施细则，开始了个人税优健康险的历史性试点。按照通知规定，对包含北京、上海、天津、重庆等31个政策试点城市，对个人购买符合规定的健康保险产品的支出，按照2400元/年的限额标准在个人所得税前予以扣除。毫无疑问，试点政策虽然只是一场小雨，却是贵如油的春雨，预示着商业健康险的春天即将来临。
此外，破除以药养医的利益链条必须改变医生的收入激励机制，“医药分开”事实上是伪命题，因为在现有不强化医保支付方力量、改变事后支付方式，即便能切割医生和医院的利益关系，也无法切割医生和药厂的利益联系。可喜的是，国家人事制度改革的深化，将会使医生逐渐从收入与职称地位挂钩的行政编制中脱离出来，伴随医保、商保持续加强、资本加速下的基础医疗服务能力提升和政府2020年健康大战略的政治诉求，目前三甲医院里的优质医生将会更加自由，福利也将更加社会化。在医生要素市场化加速和事业编逐渐瓦解下，公立医院的垄断优势也将逐渐被削弱，与民营医院竞争。
总体来说，分级诊疗体系缺失常被归因于医生多点执业的限制与医生评价晋升体系的错位，但实际上是制度缺失或缺位带来的全面难题。基于互联网的技术和模式创新可以重构流程、重构主体关系以提升效率，但在低频、刚需、高度非标化的医疗服务领域，却无法解决线下服务能力不足的问题。互联网医疗之所以迟迟难以取得实效突破，正在于合格家庭医生为起点、第三方医保机构监控全价值链的物流、信息流、资金流、人员流（患者流与医生流）的四要素合理流动体系尚未形成。而良好运转的四要素医疗体系的核心前提，在于模式战略和操作路径的诸种可能性之上，医疗服务方（医生、医院）、患者与第三方医保机构相互独立、利益均衡统一的三方关系。随着基础医疗和商业健康险的逐步发展，利益重心从大医院集团向基础医疗无可避免的倾斜，医生、医保、医院和基层医疗机构都将被重新定位，相应的想象起点将与现在完全不同。
顺应这一趋势的健康管理产品，则要靠线下打造以费用控制为核心的非盈利性医院，同时结合基础医疗门诊的模式，再加上和商业保险紧密合作为企业雇主设计产品。
结语：尊重医学，互联网颠覆重构的起点是人的供需复杂度
近来，医院人事体制改革的第一张多米诺骨牌终于倒下，东莞在2016年将推动公立医院编制人事制度综合改革，逐步实施全员聘任制。在公立医院去行政化转为PHP模式等合同制模式后，优质医疗资源的松绑能给现有各界玩家们更多的底牌。医疗终究要被移动，未来的医疗商业模式将使得海陆空线上线下资源融合，O2O这把达摩克里斯之剑在多方竞合下将真正在推动分级医疗中发挥威力。
虽然如此，传统医疗界和互联网医疗的利益博弈还在继续，但除了新旧力量更迭外，通常被忽视的是医学界的专业性与对患者需求的了解深度。进一步说，大医院院长们看不起互联网医疗的另一层原因，在于当前的互联网不尊重医学治疗所面临的高度差异化供给和需求。医疗领域的供给和需求之复杂度往往被移动医疗创业者所忽视，源于将Uber模式生搬硬套到医疗领域，没有认识到医生不是提供标准化开车服务的司机，而是提供高度复杂非标化的健康诊疗服务；医疗需求也比打车需求远远复杂得多，存在内在复杂、不确定性，患者自身没有能力对其真实需求进行识别，必须依靠专业人员和特属流程。在专业化分工水平低且安全风险低的本地化生活服务领域，通过撮合经济可以连接闲置资源和需求；在专业化分工水平高且安全风险高的医疗、金融领域，技术更多的是作为辅助，关键在于如何构建更好的分工网络、利用大数据、云计算技术来最大程度地提升供需匹配精准度和诊疗能力和疗效，同时降低安全风险、降低费用。
最后，无论是O2O医疗还是移动医疗，跑通商业模式的标准都在于以下这一句话：在刚需的领域引入专业化服务，重塑价值链，打造生态圈。
来源：i黑马 作者：王默儒
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