日前，HIMSS 16 盛会在美国拉斯维加斯召开。HIMSS（Healthcare Information and Management Systems Society） 从上世纪九十年代末一个两三千人的小会，发展到四万余人，上千个参展企业的盛会，它的发展见证了数字医疗在美国二十年的快速发展。

尤其在 2009 之后，美国政府在全国推广电子病历耗资三百多亿美元，通过投资与政策推动了整个产业的大发展，成就了 Epic 这样的神公司，平地产生了好几个身价十亿美元以上的企业家。

不过投资总是要讲回报的，到了 2016 年的 HIMSS，热点话题已经不再是政府投资，而是数字医疗这个产业怎么才能「实现自我」为医生与患者创造价值。美国的数字医疗产业走到了一个关键的十字路口。

他山之石，可以攻玉。中国的医疗硬件可比肩世界先进水平，医生水平也不错。可是医患之间缺乏信任，医疗资源分配严重不合理。美国医改的这条路，中国已经在走了（比如说前段时间有地方政府推出的治病「一口价」，显然就是在学美国的 Bundled Payment）。我在参加 HIMSS 16 之后，希望与大家分享一下美国先行几年的成功经验与失败教训。

看起来美国人其实一直对自己的医疗系统是很满意的。医生的社会地位很高，收入也丰厚。医院主要是私立的或者非赢利的，在全世界享有盛誉的著名医院有不少，很多有钱人从世界各地来美国医院看病。对于病人来说，可以有自己喜欢的家庭医生，有病可以快速地得到世界先进水平的治疗。就算没有保险的穷人，生病也可以去急诊室治疗，帐单来了赖着说自己没钱便可。

可是，要真的有上面吹得这么好，还改什么革？在美丽的光环背后，美国医疗有一个致命缺点：花费太高。美国每年花在医疗上的总开支超过三万亿美元，平均每人每年近一万美元，是其它发达国家的人均花费的两倍多。相比之下，中国每年每人医疗花费不到五百美元（中国医生收入低也就不足为奇了）。

美国医疗贵的原因很多。比如说基础科研投入大：世界药企的主要利润都在美国市场，所以美国患者实际在补贴全世界的新药开发。但是更重要的原因有两个：一是系统管理效率低下；二是医院与医生的报酬机制不合理。

怎么不合理？是因为他们几十年来一直实行「按劳分配」：外科医生手术越多挣钱越多，家庭医生检查越多治疗越多挣钱也越多。这就造成了大病小病都找最贵的方法治，没病的频繁检查还「预防治疗」。医院里就没有「不治之症」这个词，无论病人痛苦多大，希望多渺茫，都是不计成本地「治疗」。结果，美国政府医疗保险将近三分之一的钱都是花在病人生命的最后一年里。这个「按劳分配」的不合理大家都知道。改革的方法也显而易见：应该实行「按价值分配」。医院医生的收入应该与患者的健康结果挂钩。我们应该奖励那些能治好病的，能预防或推迟疾病并发症，对公共健康有价值的医生与医院。

可什么是「治好病」？什么是「价值」呢？很多慢性病本来就不能完全治愈，而人也不可能长生不老。而且很多医院医生服务于低收入人群。低收入人群生活压力更大，生活方式更不健康，直接导致疾病「治愈率」低，这也不能说是医院医生不尽力。因此分配制度要改革，我们首先需要有病人的医疗数据，才能比较医生的价值，才能提出科学的标准来衡量医生医院。

所以，美国政府出钱出力推广数字医疗。一方面是改进医疗领域的效率，更重要的是为付费改革提供数据。

有了以上的背景，我们就可以理解政府推广电子病历的模式了。胡萝卜是每一个采用电子病历的医生可得四万四千美元。大棒则是……对不采用符合规定的电子病历的医生医院，享受政府医保的病人将会得到比其他医生低的付款。

那么什么样的电子病历才是「符合规定」的呢？这就是过去几年在 HIMSS 无人不谈的「有效利用规定」（Meaningful Use，简称 MU）。MU 中最核心的要求就是电子病历能计算和上报政府想要的医疗质量指数，同时不同的电子病历得能交换数据，以便全程追踪病人，更准确地衡量医疗质量。当然，电子病历与自由交换数据也会带来其它很多好处。比如说，减少医疗事故，改进效率减少浪费，教育病人与家属，等等。

讲到这里，你就可以猜到今年的 HIMSS 与往年有什么不同了。往年大讲的是「胡萝卜」，而今年胡萝卜快吃完了，得面对「大棒」了。数字医疗的淘金热结束了，真正的产业发展才刚起步。

今年 HIMSS 上最热的议题便是 MU 这个「大棒」的何去何从。会议前夕，美国数字医疗的领军人物，哈佛大学医学院与附属医院的联合 CIO John Halamka 就写了一篇文章讲 MU 已经完成了历史使命，下面应该让市场机制起作用了。一石激起千层浪。难道业界吃胡萝卜的时候要政府，现在吃完了就说不要政府要市场了？不过事情不是那么简单的。甚至政府的高官 Andy Slavitt 都承认，MU 需要重大改革。

在 HIMSS 会上，Halamka 与 Athenahealth 的总裁 Jonathan Bush（对，布什总统的亲戚，是「官二代」）组织了一个大型讲座。

主要论点有三个：

1. 政府主导的改革一定不如市场主导的改变有效。与其政府挖空心思防止大家钻空子，不如花心思设计一个好的市场机制合理分配资源。
   

2. 政府在过去几年内，从 MU 里拿到了很多数据，制定了很多医疗质量的量化指标。MU 的下一步是要让医院与医生更有效地互相交换数据。而这一点是应该由市场调节的。
   

3. 美国医改到今天，很多支付都已经与医疗质量，甚至与医院所在社区的公共健康指数挂钩。这已经给了医院很大动力去与当地其它医院与诊所联网。所以政府应该集中精力深化这项改革。

这几点看法在本届 HIMSS 会上得到充分辩论。MU 的改革会对今后数字医疗的产品与技术发展带来深远影响。

与数据共享另一个相关的热门话题是病人在其中的责任与作用。大家都知道慢性病的控制主要靠病人自己。在美国全面推广「精准医学」的今天，病人的基因组信息正在成为治疗与用药的关键（尤其是癌症与心血管疾病患者）。

这个要求病人不但能够看见自己的病历，能够带着电子病历去另一家医院，更要能往自己的病历里加数据（比如说可穿戴设备的数据，基因组数据）。可是医院医生对病人这方面的要求不以为然。在 HIMSS 16 前夕的一个调查发现 2 / 3 的医生认为病历是属于医生的不是病人本人的。

虽然法律没有明文规定病历到底是「属于」谁的。但是在 HIMSS 16 召开之际，政府重申了病人是有权利下载自己的电子病历的。医院与医生不得人为设制障碍或者向病人收费。在精准医学的框架中，政府进一步提出了「病人中介」的电子病历。也就是说病人可以授权第三方通过网络下载使用自己的电子病历。这个第三方可以是另一个医院或医生，也可以是网上的 APP，总之可以是病人指定的任何人或者服务。

如果政府的这个战略得到推行，就可以在全国打造一个巨型电子病历的数据平台。任何 APP 开发者都可以上这个平台。其中技术革新与商机都有巨大潜力。

如果电子病历能成为开放的数据平台，临床决策支持系统（CDSS）就会迎来一个「百花齐放」的春天。临床决策系统作为一个学术概念己经讲了几十年了。它可以提高医生效率，降低医疗事故。在一般的电子病历产品中也有临床决策支持系统。可是它们做得太烂，医生怨声载道。

但是如果电子病历的数据可以被第三方 APP 使用，那么小公司，创业者，开发者们就可以开发出医生爱用的，更好的临床决策支持系统。我们前面提到的 Athenahealth 是这方面的先驱。在这次 HIMSS，我们也见到了这方面的许多创新。

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