電子病歷相關(guān)注意事項(xiàng)
1、文件放置路徑：“住院病歷”中只可以放置“入院記錄”、“病情記錄”、“轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄”、“術(shù)后病情記錄”、“查房記錄”、“討論記錄”、“會(huì)診記錄”以及“出院記錄”，便于一些資料直接上傳或下傳；“溝通記錄”、“手術(shù)同意書”、“手術(shù)前小結(jié)”、“委托書”、“特殊治療同意書”、“一次性植入材料同意書”、“會(huì)診單”、“手術(shù)記錄”等文件統(tǒng)一放置在“其他文件夾”中（系統(tǒng)中圖標(biāo)為“茶杯”）。
2、注意檢查錯(cuò)別字，數(shù)字、單位符號(hào)（如cm與m，ml與l），左與右等有無錯(cuò)誤。
3、插入文件后要及時(shí)把時(shí)間及內(nèi)容修訂為當(dāng)前的日期。
4、轉(zhuǎn)科病人格式按病歷規(guī)范統(tǒng)一為“轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄”，不可書寫“轉(zhuǎn)科小結(jié)”、“轉(zhuǎn)科記錄”等等。
5、病人轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)及時(shí)打印出本病區(qū)所有的紙質(zhì)病歷，才可以將病歷送交轉(zhuǎn)入科室。同時(shí)轉(zhuǎn)出科室的醫(yī)師要把轉(zhuǎn)科病人的“病歷文檔”和“其他文件”修改病區(qū)權(quán)限，否則轉(zhuǎn)入科室無法繼續(xù)書寫病歷。
6、我院電子病歷系統(tǒng)一個(gè)用戶可以同時(shí)在多個(gè)終端上使用，長時(shí)間離開電腦應(yīng)及時(shí)關(guān)閉用戶，以免他人操作時(shí)引起文件丟失或修改，保證病歷安全。
如：甲醫(yī)生在1號(hào)電腦上打開了病歷，有事離開但沒有退出系統(tǒng)，后來在2號(hào)電腦上書寫了一段記錄并保存了。而乙醫(yī)生到1號(hào)電腦上操作，看到甲的用戶打開，主動(dòng)幫助保存退出，主機(jī)默認(rèn)最后的保存記錄，導(dǎo)致甲在2號(hào)電腦上的書寫內(nèi)容被1號(hào)電腦上最后保存記錄覆蓋而丟失。
7、病危病人的病情記錄應(yīng)隨時(shí)打印，便于值班醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師了解情況，同時(shí)為防范發(fā)生糾紛時(shí)有隨時(shí)封存病歷的可能。（系統(tǒng)中在“打印選項(xiàng)”中有“加密行號(hào)”的續(xù)打功能）。手術(shù)病人術(shù)前病歷應(yīng)在術(shù)前打印出來。
8、手術(shù)同意書等如果打印不清楚不可以由家屬簽字，應(yīng)重新打印。
9、應(yīng)保持病歷中正常的記錄順序。不合格如：有病歷先有首次病程記錄，后有入院記錄；有病歷在出院記錄后還有病程記錄。
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